王 健，苗 陽

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是由任何結構性或功能性心臟疾病導致心室充盈和射血功能受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)有引起運動耐量受限的呼吸困難和疲乏，以及導致肺瘀血和肢體水腫的液體潴留，損害患者的功能狀態(tài)和生活質量。隨著我國人口老齡化的增加，其發(fā)病率增高，患者5年生存率與惡性腫瘤相仿[1]。其高發(fā)病率、高死亡率和頻繁的住院率降低了患者的生活質量，增加死亡風險，而更多衛(wèi)生保健資源的使用也增加了衛(wèi)生體系的經(jīng)濟負擔。因此，治療慢性心衰一直是中醫(yī)藥研究的熱門話題。近年來中醫(yī)對此進行了大量的研究和探索，積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將其進展總結如下。

1 中醫(yī)學對心衰的認識

1.1 傳統(tǒng)中醫(yī)對于心衰的認識 傳統(tǒng)中醫(yī)學中沒有“心力衰竭”這一病名，中醫(yī)學根據(jù)慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“喘證”、“水腫”、“心悸”、“怔忡”、“心水”等病證范疇，認為心衰是由不同病因引起的心脈 “氣力衰竭”，心體受損，心陽鼓動無力，血液循行不暢，不能滋養(yǎng)周身，逐漸引起臟腑功能失調，甚至臟腑功能衰竭的一類危重癥候群。本病的病因有先天不足、感受外邪、痰熱壅肺、瘀血阻絡、久痹入心、情志為病、年老體衰等。此外，外傷、疲勞、飲食不節(jié)、妊娠、分娩等，皆可加重氣血陰陽和臟腑功能的失調，而進一步加重心衰的病情。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對于心衰的認識 李七一教授[2]從心衰的發(fā)生、發(fā)展、轉歸等方面分析，將其病機概括為：心氣虛損、宗氣匱乏，宗氣虛乏、脾胃為因，心本于腎、腎虛為本，陽損及陰、陰陽俱虛。陽虛水停是重度心衰的主要病理機制，氣虛血瘀是心衰的基本病理環(huán)節(jié)，痰瘀互結、心絡瘀阻是心臟結構改變的主要病機。李慶海教授[3]結合三十多年的臨床經(jīng)驗認為慢性心衰病位在心，涉及腎、肝、肺、脾諸臟，屬本虛標實，氣陰兩虛為本，水飲血瘀為標，虛實夾雜。陳可冀院士[4]認為心衰是由于心氣、心陽虛衰，瘀血、痰飲、水飲等病理產物積聚所致，將其概括為虛、瘀、水三個方面，認為三者互為影響，互為因果。張國倫教授[5]結合多年對心衰的臨床辨治經(jīng)驗，認為慢性心衰為本虛標實之癥，心氣心陽虧虛是其病理基礎，血脈瘀滯為其病理中心環(huán)節(jié)，血瘀、痰阻、水飲則乃標實之候；在心衰發(fā)展過程中先有心氣不足，日久則產生心腎陽虛衰。氣虛血運無力，陽虛則氣化不利，出現(xiàn)血瘀、痰阻、水飲標實之候。戴雁彥等[6]認為水飲是心衰證候中的重要一環(huán)，和氣虛血瘀一樣，貫穿于心衰發(fā)病的始終，早期由于陽氣不足，氣不化水，產生微飲，另一方面瘀血和水飲相互影響。氣虛血瘀水飲三者是互為因果，相互為患，形成惡性循環(huán)，可以呈現(xiàn)由微到著不斷加重的病理進程。黃春林教授認為心衰病機主要由于心脾腎陽氣虛衰、水濕痰瘀滋生互結而成，屬本虛標實之證[7]。心氣虛衰、腎陽虧損、痰（飲）瘀內阻是充血性心力衰竭的主要病理機制，病至后期，本虛重而標實亦重，由心臟之虛引出五臟之虛，五臟之虛又進一步加重心臟之虛損。病位雖主要在心，與肺、脾、腎、肝密切相關，常因復感外邪、勞倦太過、情志刺激、妊娠分娩或過食咸寒等誘發(fā)加重，本病若遷延日久，可導致心陽暴脫或陰陽離絕。

1.3 心衰認識探討 從上述醫(yī)家觀點可以看出，近年來中醫(yī)對于慢性心衰的認識逐漸趨于一致，認為慢性心衰病位在心，與脾、腎、肺有密切關系，以心氣、心陽氣虧虛為本，水飲、痰濕、瘀血為標，基本病機為心（陽）氣虧虛，水濕內停，影響氣血運行，導致瘀血內結。盡管當前對于慢性心衰病因病機的認識逐漸一致，但是其中醫(yī)病名尚未統(tǒng)一。其病名主要是依據(jù)患者癥候進行命名，比如水腫比較突出，就將心衰歸于“水腫”的范疇；如果患者喘憋比較嚴重，就歸于“喘證”范疇；胸悶、胸痛比較嚴重，歸于“胸痹”范疇等等。對于同一種疾病，中醫(yī)卻出現(xiàn)多種病名，雖然中醫(yī)可以“異病同治”，但是繁雜的病名會對中醫(yī)研究者和患者帶來很多的不便之處。是否可以將中醫(yī)的病名重新進行規(guī)范化，也是我們當前面臨的問題。

2 辨證分型研究

2.1 辨證分型 《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]將其分為7型，即心肺氣虛型、氣陰兩虧型、心腎陽虛型、氣虛血瘀型、陽虛水泛型、痰飲阻肺型、陰竭陽脫型。楊祥坤等[9]根據(jù)一部分慢性心力衰竭病人在臨床上常常表現(xiàn)為喘、滿、腫、脹并見，從三焦生理病理的角度探討這部分心衰的病因病機，結合臨床以方驗證，得出三焦壅塞痰瘀水停證是慢性心力衰竭的一個重要證型。周炳文[10]老中醫(yī)認為母能令子虛，子能盜母氣，健脾能養(yǎng)心、益心能助脾，故運脾轉樞，心病可從脾治，證型可以分為心腎陽虛，脾陽不振，氣不化水型和肺失通調，脾不健運，肝郁氣滯型。呂世春[11]將其分為四型：氣陰兩虛證、心腎兩虛證、水飲內停證、心血瘀阻證。

2.2 現(xiàn)代研究 黃平東等[12]通過觀察296例住院患者，發(fā)現(xiàn)氣虛證為所有慢性心力衰竭患者共有的證候，而血瘀證則見于除少數(shù)單純氣虛證以外的患者，水停證和陽虛證所占比例不足50%。按氣虛證、氣虛血瘀證、氣虛血瘀水停證、氣虛陽虛血瘀證、氣虛陽虛血瘀水停證的順序，左室質量指數(shù)（LVMI）呈遞增趨勢，而左室射血分數(shù)（LVEF）則呈遞減趨勢。據(jù)相關報道[13]，將心力衰竭病人分為痰熱壅肺、心肺氣虛、陽虛水泛、氣陰兩虛、陽氣虛脫等5型，痰熱壅肺膽固醇值最高，陽氣虛脫型最低，說明膽固醇水平與證型分布可能有內在聯(lián)系。孟偉等[14]通過研究發(fā)現(xiàn)血清CA125濃度升高程度按心肺氣虛證、氣陰兩虧證、氣虛血瘀證、痰飲阻肺證、心腎陽虛證、陽虛水泛證、陰竭陽脫證的順序遞增。CHF中醫(yī)分型與血清CA125濃度之間有相關性，兩者呈明顯的正相關。韓玲等[15]發(fā)現(xiàn)CHF患者各中醫(yī)證型組中從痰瘀互阻、氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛組B型鈉尿肽（BNP）分布水平呈依次升高趨勢，提示BNP可以作為CHF中醫(yī)辨證分型的客觀依據(jù)。

2.3 辨證分型探討 中醫(yī)學在某種程度上是一門經(jīng)驗醫(yī)學，由于各個醫(yī)家對于疾病的主觀認識不同，導致對于慢性心力衰竭的辨證分型存在很大的分歧。因此眾多醫(yī)家致力于慢性心衰證候標準化的研究，努力地尋找中醫(yī)相關證型的物質基礎。事物的本質是通過外在表象表現(xiàn)出來，外在的表象直接或者間接的反映著事物的本質。從這一點來說，中醫(yī)的證型也是存在相應的物質基礎的。然而每個患者病情異常復雜，既有基礎疾病，又存在相關的并發(fā)癥，同時還存在一種或者多種其他疾病，從而導致慢性心衰的證型復雜，證型分型的準確性大大減低，在此基礎上進行研究，其結果的可信度也大打折扣。同時“證”是一個動態(tài)的，而非靜止不變的。在疾病初期，由于當前某一矛盾比較突出，憑這些表象而辨為某種證型，隨著疾病的治療，矛盾的解決，另外其他矛盾突出表現(xiàn)出來，表象亦發(fā)生改變，促使其相應證型發(fā)生改變，或者出現(xiàn)證型兼存。而我們的研究都是將“證”靜止化，這使得很難在研究中觀察到相應的物質基礎的動態(tài)演變過程，也就很難準確的研究出證的物質基礎。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 中草藥治療 孫志欣等[16]采用補陽還五湯加減治療冠心病慢性心衰取得較為滿意的療效。重用黃芪、黨參意在補氣，氣行則血行；當歸、川芎、赤芍活血和營；桃仁、紅花、地龍、郁金、益母草、丹參活血化瘀；瓜蔞、薤白通陽散瘀。全方具有氣旺血行、瘀去絡通之功效。齊冬梅等[17]用真武湯加減：制附子2.5 g，人參9 g，生黃芪12 g，茯苓、茯苓皮各20 g，澤瀉10 g，生姜7.5 g，白芍7.5 g，車前子20 g，葶藶子20 g，北五加皮7.5 g，益母草12 g。先煎附子后納諸藥，二煎取汁300mL，分早晚2次服，日1劑，治療心陽虛型。劉強等[18]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎上加用益氣活血利水湯（藥物組成：人參6 g，黃芪20 g，制附子10 g，丹參15 g，豬苓15 g，葶藶子10 g，日1劑，水煎，早晚分服）明顯改善CHF患者心悸、胸悶、胸痛、氣短和下肢浮腫等心衰癥狀和心臟舒縮功能，臨床療效顯著。李景君等[19]觀察60例慢性心衰患者，治療組在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上給予苓桂術甘湯加味以溫陽化飲，健脾利濕。藥物組成：茯苓30 g，桂枝20 g，白術20 g，甘草15 g。加減：氣虛者加黃芪30 g，黨參30 g；陰虛者加豬苓20 g，麥門冬20 g；下肢腫甚者加炮附子15 g，干姜15 g；喘甚者加葶藶子20 g；心中悸動者加煅龍骨20 g；腹脹者加枳實20 g；瘀血明顯者加桃仁20 g。每日1劑，2周為1個療程。可明顯增加左室射血分數(shù)，增強心功能，改善患者臨床癥狀，提高患者生存質量。周亞男等[20]認為本病以胸中大氣下陷為基礎，進而致氣、血、水失常，故用張錫純之升陷湯（黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻）為基礎加味治療。

3.2 中成藥治療 鄧元江等[21]通過大鼠實驗研究發(fā)現(xiàn)生脈膠囊能抑制基質金屬蛋白酶（MMPs）活性、增強TIMPs對MMPs的抑制作用，調節(jié)MMPs/TIMPs的平衡，抑制心肌膠原的過度降解，能阻止心腔的擴大，從而起到抗慢性心力衰竭心室重構的作用。生脈膠囊將成為治療心衰、防治心室重構的有影響力的中藥制劑。有研究報道，松齡血脈康膠囊可顯著降低慢性心力衰竭病人B型尿鈉肽水平，降低左室壓力，改善心室功能，從而改善預后[22]。黃斌[23]通過對100例心衰患者的研究發(fā)現(xiàn)，芪藶強心膠囊治可增加CHF患者LVEF，改善左室功能，提高運動耐量，降低血漿BNP水平，且安全性好。

3.3 中藥治療探討 中醫(yī)藥治療慢性心力衰竭表現(xiàn)出很大的優(yōu)勢，改善患者病情，提高生活治療，較少的副反應。但是目前缺少對于中藥治療慢性心衰療效的系統(tǒng)評價。中醫(yī)治療心衰的藥物和復方加減變化，數(shù)目之大難以形容，如此多的復方中藥，哪些療效更佳，都需要去分析評價。同時通過系統(tǒng)的評價中藥的療效，可以更好的發(fā)掘特效藥物及方劑，或者是更好的治療方法。另一方面，中醫(yī)的辨證用藥體現(xiàn)了個體化治療，這種個體化治療強調了個體發(fā)病機制的獨特性，如果依照現(xiàn)代的循證醫(yī)學去進行大規(guī)模的臨床實驗研究，必然會導致實驗的失敗。好比用一類事物的共性去評判個體，其結果可想而知。

此外，通過現(xiàn)代的實驗研究，從生理病理角度證實中醫(yī)藥治療慢性心衰的機制，顯示出中醫(yī)和西醫(yī)學機制的相通之處，可以為中西醫(yī)結合研究提供一定的基礎工作。然而現(xiàn)代醫(yī)學對于疾病的認識還不完善，用目前現(xiàn)代醫(yī)學對于慢性心衰的研究認識來闡釋中醫(yī)的治病機制，必然是以偏概全的，不能深刻的解釋中醫(yī)學的機制。而且現(xiàn)代的中藥藥理研究基本上是以動物實驗為基礎的，中醫(yī)學可以說是建立在人體實驗的基礎上的，人體與動物之間的差異可想而知，況且中醫(yī)本身無論從病因病機還是證型方面都是很難客觀化，更不必說將中醫(yī)理論用在動物身上。所以對于目前眾多的研究成果，不得不令人懷疑。目前中醫(yī)學的研究要敢于創(chuàng)新，要敢于在西醫(yī)面前說“不”，不要被現(xiàn)代西醫(yī)學的發(fā)展局限住自己的步伐。

4 小 結

中醫(yī)藥是中華民族的偉大寶庫，中醫(yī)學是伴隨著中華民族文明的發(fā)展而前進的，中醫(yī)對于慢性心衰的治療也有著多達兩千年的相關經(jīng)驗。充分挖掘中醫(yī)藥治療慢性心衰的優(yōu)勢并用現(xiàn)代醫(yī)學來加以證實和發(fā)展是我們目前的主要任務。雖然目前現(xiàn)代科學技術尚且難以科學的闡釋中醫(yī)學，但也不能就此否認中醫(yī)藥的科學之處，就拋棄了傳統(tǒng)的中醫(yī)學思維和模式。從臨床實踐可以看出中醫(yī)學是科學的，只是局限于當前的認識水平，中醫(yī)學的“科學之性”并不能被現(xiàn)代科學所認識和闡釋。另一方面，中醫(yī)學治療疾病的最終機制也要歸于人體的現(xiàn)代病理生理機制上，不可能是陰陽五行等病機理論，中醫(yī)學者必須認識到這一點。中醫(yī)理論是中醫(yī)對于客觀事物客觀規(guī)律的認識，是一種不同于現(xiàn)代醫(yī)學的語言。這種認識語言有其局限性和落后性，但也有著現(xiàn)代醫(yī)學目前所不可超越之處。正是目前的不可超越之處，讓中醫(yī)學發(fā)揮出現(xiàn)代醫(yī)學不可取代的作用。而將二者結合，從目前來看，這個過程是漫長的。因此，在當前的研究過程中，要堅持中醫(yī)學理論，運用中醫(yī)學思維，結合現(xiàn)代科學技術，走出一條治療慢性心衰的中西醫(yī)結合之路。

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