張曉暉，張寶利

失眠，又稱“不寐”、“目不瞑”，是臨床常見病證之一，其表現(xiàn)有輕重之別，輕者入睡困難，或寐而不酣，或醒后難以復(fù)寐，重者徹夜不眠，嚴(yán)重影響了人們的身體健康及正常生活。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期，就已對睡眠的生理機制以及失眠的病機有了深刻的闡述?！鹅`樞·大惑論》曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤……衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不得瞑矣?！闭f明正常睡眠有賴于衛(wèi)氣循行有度，一旦機體因邪氣所擾，導(dǎo)致營衛(wèi)失度、陰陽失調(diào)而致目不得瞑。后世醫(yī)家林佩琴概之以“不寐者，病在陽不交陰”（《類證治裁·不寐》）。

隨著臟腑辨證體系的逐步建立，后世醫(yī)家對失眠的論治亦有較大發(fā)展。營衛(wèi)陰陽、心、肝、腎、脾胃、痰、瘀、火等諸方面均有涉及，臨床治療和用藥也隨病因病機的不同而有相應(yīng)的變化。這其中調(diào)理脾胃法[1，2]在治療失眠的大法中占有一席之位，但眾多醫(yī)家多從心脾血虛、痰熱內(nèi)擾、氣滯中焦、胃陰不足等方面論述。張寶利主任醫(yī)師從事中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)工作30余年，臨床經(jīng)驗豐富，對于失眠一病診治亦有較多收獲。他認為，臨床中尚可見到一組失眠患者以脾虛濕阻為其主要病機，應(yīng)用健脾化濕法治療后癥狀改善明顯，現(xiàn)對其病機、辨治、用藥規(guī)律作一總結(jié)。

1 脾虛濕盛導(dǎo)致失眠的病機

脾胃居于中焦，上連心肺，旁鄰肝膽，下接腎命；脾為胃行其津液，升清降濁輸布水谷之精微，為氣血生化之源，同為“后天之本”。生理上脾主升，胃主降，脾胃為氣機升降之樞紐，水火運行之通道?！堆C論》言：“血生于心火而下藏于肝，氣生于腎水而上注于肺，其間運上下者脾也?！贝搜云樗鹕舷逻\行之樞紐?！端氖バ脑础分^：“脾為己土，以太陰主升，胃為戊土，以陽明為降……中氣者合濟水火之機?！?/p>

從五行關(guān)系來看，脾（胃）與心和肝的關(guān)系較為密切，脾屬土，心屬火，肝屬木，脾與心是母子相生的關(guān)系，脾與肝則是相克關(guān)系。心主血，主神明，肝藏血，主疏泄，二臟與人的精神意識活動關(guān)系最為密切，因而脾（胃）的病變最易影響心、肝兩臟的功能活動，從而出現(xiàn)不寐。

如前所述，《內(nèi)經(jīng)》中“陽不交陰”為失眠之根本病機，后世有醫(yī)家[3，4]認為其在臨證上又當(dāng)細分。其一，在陽之病。陽氣太盛，或蘊為邪熱，陰不制陽，陽氣浮越于外而不眠；其二，在陰之病。陰液虧虛，不能斂陽，導(dǎo)致陽氣浮于外，故而失眠（“老者之氣血衰，……其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”《靈樞·營衛(wèi)生會》）；其三，外邪阻礙陰陽交通。即機體的濕痰瘀血等病理產(chǎn)物阻礙了“陰陽交通”的道路，陰陽不交則失眠。或為瘀血，或為水飲，或為六淫?！敖褙蕷饪陀谖迮K六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽，不得入于陰”（《靈樞·邪客》）。

因而，脾虛不能運化水濕，困阻脾陽，清氣不升，濁陰不降，中樞轉(zhuǎn)運失常，水火不得升降，交通受阻，因致心腎不交，神不安守；脾虛濕盛，有形之邪阻滯，衛(wèi)氣不得入于陰，而致失眠。

2 脾虛濕盛導(dǎo)致失眠的辨治及用藥體會

病案一，患者，女性，57歲，平素進食量少，食后易胃脘脹悶、泛酸，曾行胃鏡檢查示：淺表性胃炎。近3個月因家中事務(wù)困擾出現(xiàn)失眠，入睡尚可，稍有動靜即易醒，醒后再次入睡困難，煩躁異常，平素大便稀溏。舌質(zhì)淡暗，苔白微膩，舌體胖大，脈沉。辨證為脾虛濕滯，心神不寧。治以健脾化濕安神，處方如下：蒼白術(shù)各30 g，豬茯苓各30 g，砂蔻仁各6 g，澤瀉15 g，清半夏10 g，夏枯草15 g，香附10 g，郁金10 g，炒棗仁30 g，遠志10 g，珍珠母30 g，炙甘草6 g。患者服藥3劑后即感睡眠較前好轉(zhuǎn)，醒后可再次入睡，續(xù)服十劑，每晚可睡4 h～5 h。以此方酌加疏肝之品，并調(diào)理脾胃續(xù)服月余，患者性情急躁較前好轉(zhuǎn)，納食轉(zhuǎn)佳，每晚睡眠時間恢復(fù)至此次病前。

病案二，患者，男性，69歲，失眠數(shù)年，入睡困難，睡后多夢易醒，有時徹夜難眠，夜尿頻多，曾服用多種鎮(zhèn)靜催眠類藥物，服藥后可睡數(shù)小時，但易早醒。白日精神萎靡不振，納食少，食后易腹脹，便溏，自覺腰以下畏寒、喜暖，舌質(zhì)淡暗，苔白膩，舌體胖大，邊有齒痕，脈沉弦。辨證為脾虛濕滯，腎陽不振。治以健脾化濕，補腎溫陽，處方如下：蒼白術(shù)各30 g，豬茯苓各30 g，砂蔻仁各6 g，澤瀉15 g，仙茅10 g，仙靈脾10 g，當(dāng)歸20 g，桂枝10 g，生龍牡各30 g，炒棗仁30 g。水煎日服1劑，連服14劑，患者癥狀明顯緩解，精神氣色好轉(zhuǎn)，以此方加減善后。

按：上述兩例患者平素均有納食不佳，食后易于胃脘脹悶，大便溏薄等脾虛不運之證。處方中所用白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓入中焦健脾化濕，澤瀉、豬苓入下焦利水滲濕、通利水道，砂仁、蔻仁芳香醒脾，諸藥共用以健脾行氣化濕，中焦脾胃氣機得以運化。上述兩例患者雖均以脾虛濕阻為其主要病機，而病案一患者尚有肝郁之象，心神被擾，酌加疏肝之品，并選用“半夏、夏枯草”藥對，此藥對取“半夏得陰而生，夏枯草得陽而長”之意[5]。近代名醫(yī)施今墨先生喜用此藥對以調(diào)整陰陽治療不寐。病案二患者脾陽不振累及腎陽，遂加用仙茅、仙靈脾等藥以溫振腎陽。兩個病案恰恰印證了前所述及“脾胃為氣機升降之樞紐，水火運行之通道”。如《四圣心源》所論：“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫上清者，以中氣之善運也”。

張寶利主任醫(yī)師認為，此類失眠患者平素多有納食不香、大便溏薄等癥狀，舌質(zhì)多為淡暗，舌體偏于胖大，舌苔多為白苔或白膩苔，脈象以沉弦脈為主，以此癥狀、舌脈辨證為脾虛濕滯，應(yīng)用上述健脾化濕之藥并加用安神之品，均可見效；若有畏寒肢冷、精神困頓萎靡者，則須考慮脾陽不振，累及腎陽，酌加補腎之品，仙茅、仙靈脾二藥具有溫腎陽、祛風(fēng)除濕之效，常選之。如若患者舌苔偏于黃膩，尚有口干苦、性情急躁、便干等癥，則非此方證之適應(yīng)證，可選用黃連溫膽湯加減。另外尚應(yīng)指出，此類患者平素多有脾虛不能運化水谷，故善后調(diào)理脾胃不宜應(yīng)用藥量過大，仍應(yīng)須辨證施治，以恢復(fù)脾胃氣機升降為大法。

[1] 章波，盧建新，高榮林.調(diào)理脾胃法治療失眠的源流探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2011，26（6）：1282－1285.

[2] 盧世秀，蘇鳳哲.路志正從脾胃論治失眠[J].北京中醫(yī)藥，2011，30（1）：15－16.

[3] 刁麗梅，劉泰.從《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論淺析失眠的病因病機及治療原則[J].浙江中醫(yī)雜志，2008，43（2）：73－74.

[4] 祿穎.通調(diào)營衛(wèi)論治失眠及用藥規(guī)律分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2010，37（10）：1925－1927.

[5] 王康鋒，張洪斌，張立娟.半夏、夏枯草合用治療失眠的理論探討及臨床應(yīng)用[J].中醫(yī)藥學(xué)刊，24（3）：484－485.