董曉燕

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

目前,成人急性髓細(xì)胞性白血病(acute myeloid leukemia,AML)的化療方案中,雖然DA(柔紅霉素D、阿糖胞苷A)、HA(高三尖杉酯堿H、阿糖胞苷A)已成為公認(rèn)的一線誘導(dǎo)緩解方案,但是其完全緩解率卻難以令人滿意,多藥耐藥的現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生,如何選擇化療方案以獲得最佳療效是一直被關(guān)注?，F(xiàn)回顧性分析本院2005年1月～2010年1月46例AML患者分組并用HA和MAH兩種方案進(jìn)行治療,希望對探討提高白血病的完全緩解率有所幫助,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院初次治療的成人AML患者46例 ,男28例,女 18例,年齡18～56歲,平均(34.7±9.4)歲,均經(jīng)臨床、血常規(guī)、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué),免疫組化檢查確診。隨機(jī)分組,均知情同意,均治療兩個(gè)療程后觀察療效。HA組24例,男13例,女11例,平均(36.3±8.5)歲,FAB分型M1有4例、M2有13例、M4有3例、M5有4例;MAH 組22 例,男15例,女7例,平均(33.3±8.6)歲,FAB分型M1有3例、M2有 11 例、M4有 4 例、M5有 4例 。

1.2 治療方法 HA(HHT+Ara-c):阿糖胞苷(Ara-c)100mg皮下注射,每 12小時(shí)1次,d1-7,高三尖杉酯堿(HHT)3mg肌肉注射,每12小時(shí)1次,d1-3。MAH(HHT+Ara-c+MTZ):米托蒽醌(Mitoxantrone,MTZ)10mg,1次/d,靜脈滴注,d1-3;Ara-c,100mg,2次/d,皮下注射,d1-7;HHT,2mg,2次/d,肌肉注射d1-3。支持治療:兩組化療期間均給予積極水化、堿化處理,常規(guī)應(yīng)用昂丹司瓊止吐;粒細(xì)胞降至0.5×109/L時(shí)給予常規(guī)預(yù)防感染(病毒、細(xì)菌和真菌)處理,對發(fā)熱患者應(yīng)及時(shí)查找原因,確認(rèn)感染后給予廣譜抗生素治療,同時(shí)給予必要的營養(yǎng)支持治療;做好房間消毒、制霉菌素漱口液分次漱口、加強(qiáng)導(dǎo)管及靜脈的護(hù)理等。

1.3 療效判斷 兩個(gè)療程后,按照《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]進(jìn)行療效判斷,根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、外周血象及骨髓象分為完全緩解(complete remission,CR)、部分緩解(partial remission,PR)及無效(nonremission,NR)三級,CR+PR為總有效。CR表現(xiàn)為:(1)白血病細(xì)胞浸潤所致的臨床癥狀和體征消失,生活基本正常;(2)血常規(guī):男Hb≥100g/L,女Hb≥90g/L,血小板≥100×109/L,中性粒細(xì)胞絕對值≥1.5×109/L,外周血中無白血病細(xì)胞;(3)骨髓象:原始單核+幼稚單核細(xì)胞(原粒細(xì)胞I型+II型)≤5%,紅細(xì)胞及巨核細(xì)胞系正常。PR表現(xiàn)為:骨髓原粒細(xì)胞Ⅰ型+Ⅱ型＞5%但≤20%;或血象中有1項(xiàng)未達(dá)完全緩解標(biāo)準(zhǔn)者。毒副反應(yīng)程度根據(jù)WHO化療藥物毒副反應(yīng)作用分級標(biāo)準(zhǔn)判定。NR表現(xiàn)為:未達(dá)到部分緩解標(biāo)準(zhǔn)或死亡者按NR統(tǒng)計(jì)。早期死亡定義為化療結(jié)束后4周出現(xiàn)的臨床死亡。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,采用Fisher確切概率法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2 結(jié) 果

2.1 化療療效 總緩解率(CR+PR)MAH組為90.9%,HA組為66.6%。MAH組顯著高于HA組,有顯著性差異(P＜0.05),詳見表1。

表1 兩組治療方案的緩解率比較(%)

2.2 毒副反應(yīng) 造血系統(tǒng):兩組均化療1周左右出現(xiàn)骨髓抑制,表現(xiàn)為粒細(xì)胞減少、血小板減少及繼發(fā)感染出血。其中MAH組骨髓抑制時(shí)間出現(xiàn)較早,化療第3～5天中性粒細(xì)胞下降,骨髓抑制的極期中性粒細(xì)胞最低至(0.2～1.4)×109/L,持續(xù)時(shí)間大約10～28天;HA組化療第6～7天中性粒細(xì)胞下降,骨髓抑制的極期中性粒細(xì)胞最低至(0.3～1.8)×109/L,持續(xù)時(shí)間大約7～18天。非造血系統(tǒng):惡心、嘔吐、食欲下降、脫發(fā)較常見。兩組各毒副反應(yīng)發(fā)生率無顯著性差異(P＞0.05),詳見表2。

表2 兩組毒副反應(yīng)發(fā)生情況(%)

3 討 論

AML是一組生物學(xué)和預(yù)后不同的異質(zhì)性血液系統(tǒng)惡性疾病,隨著細(xì)胞遺傳學(xué)和分子遺傳學(xué)診斷與靶向治療和個(gè)體化治療相結(jié)合,AML的誘導(dǎo)治療完全緩解率較以前已有顯著提高,但一線化療藥物仍對部分患者無效或部分有效。本組MAH方案中的MTZ是一種人工合成的細(xì)胞周期非特異性的蒽環(huán)類抗腫瘤藥物。其作用機(jī)制除了嵌入細(xì)胞DNA結(jié)構(gòu)外,還可通過DNA螺旋鏈外部陰離子靜電結(jié)合,抑制DNA的合成,從而導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞凋亡。MTZ的心臟及腎臟毒性均較低,增加了有心、腎基礎(chǔ)疾病的AML患者臨床用藥的安全性。作為細(xì)胞周期非特異性藥物,MTZ具有與其它非蒽環(huán)類藥物無交叉耐藥的特點(diǎn),同阿糖胞苷等藥物有聯(lián)合應(yīng)用,產(chǎn)生協(xié)同抗白血病作用。報(bào)道顯示,HA方案對于成人AML的總緩解率為60%～85%,并且耐藥現(xiàn)象較普遍[2]。艾麗梅等[3]應(yīng)用MA(MTZ+Ara-C)方案治療AML也取得了較好的療效,完全緩解率為 58%,部分緩解率為 10%?？琢頪4]應(yīng)用MAH方案治療急性非淋巴細(xì)胞白血病,總有效率86.67%。本文MAH組的總緩解率為90.9%,顯著高于HA組的66.6%,差異有非常顯著性意義(P＜0.05)。另外,各毒副反應(yīng)MAH組發(fā)生率與HA組無顯著性差異,沒有比HA方案更多。本組只觀察了MAH方案2個(gè)療程的療效和毒副反應(yīng),遠(yuǎn)期療效還有待于進(jìn)一步的觀察。

[1] 張之南,沈悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn).3版.北京:科學(xué)出版社,2007:106

[2] 卞壽庚.白血病.北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003:213

[3] 艾麗梅,張欣,譚威.MA和DA方案治療成人急性髓細(xì)胞性白血病療效觀察.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2007,4(3):32