孔園珍 汪凌霄 張建飛

(紹興縣中心醫(yī)院,浙江 紹興 312030)

胰島素抵抗(insulin resistance,IR)已成為近幾年的研究熱點(diǎn),尤其是與心腦血管并發(fā)癥的相關(guān)性研究[1]。為此本文對2型糖尿病并發(fā)急性缺血性腦卒中患者空腹血糖(fasting blood glucose,FBG)、空腹胰島素(fasting insulin,FINS)、血脂、血壓等進(jìn)行檢測,探討2型糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年10月～2010年12月在本院住院的116例2型糖尿病患者。其中2型糖尿病并發(fā)急性缺血性腦卒中(腦卒中組)56例,男20例,女36例,年齡(68.1±5.3)歲;單純 2型糖尿病(糖尿病組)60例,男22例,女 38例,年齡(66.8±5.8)歲;另外選擇同期體檢健康者(對照組)40例,男17例,女23例,年齡(67.1±5.1)歲。各組年齡、性別、病程無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。入組標(biāo)準(zhǔn):腦卒中符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》,并經(jīng)頭顱CT/MRI檢查后確診為急性缺血性腦卒中,根據(jù)CT/MRI測定病灶長徑＞15 mm;2型糖尿病診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織1999年制定的DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],且病史≥5年,年齡≥45歲,體質(zhì)量指數(shù) ≤25kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn):各組均除外各種急、慢性感染性疾病、糖尿病酮癥酸中毒、腎臟疾患、肝臟疾患、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、肺間質(zhì)纖維化、膠原性疾病及腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等。三組研究對象均未使用過胰島素。

1.2 方法 每組對象均于清晨空腹采肘靜脈血。腦卒中組于發(fā)病第5天采血以排除應(yīng)激反應(yīng)。FBG采用葡萄糖氧化酶法測定(試劑盒由北京九強(qiáng)生物技術(shù)有限公司提供),正常值為3.5～6.11mmol/L。FINS通過化學(xué)發(fā)光法測定(使用ADV IA Centaur試劑,由德國拜爾公司提供),正常值為4.0～15.6mU/L。膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)采用氧化酶法測定,正常值分別為3.35～5.17mmol/L、0.6～2.3mmol/L;高密度脂蛋白-膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)采用直接測定法,正常值分別為0.9～1.7 mmol/L、0～2.8mmol/L。計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)用HOMA(homeostasis model assessment,HOMA)模型評估胰島素抵抗指數(shù),即HOMA-IR=(FBG×FINS)/22.5,并對結(jié)果取自然對數(shù)[2]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料用(x±s)表示,采用SPSS 12.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)、單因素方差分析、兩因素析因設(shè)計(jì)的方差分析、q檢驗(yàn)。以終點(diǎn)事件(有無缺血性腦卒中)為因變量,以方差分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 三組各指標(biāo)比較 腦卒中組和糖尿病組FBG 、FINS 、2hPG 、HbA1c、TC 、TG 、LDL-C 、HOMA-IR均明顯高于對照組,HDL-C明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),兩組收縮壓和舒張壓無顯著性差異(P＞0.05)。腦卒中組患者HbA1c、FINS 、TC、TG 、HDL-C、LDL-C、HOMA-IR 與糖尿病組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),FBG、2hPG、收縮壓、舒張壓與對照組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),見表1。

表1 三組各指標(biāo)比較±s)

表1 三組各指標(biāo)比較±s)

與對照組比較**P＜0.01;與糖尿病組比較△P＜0.05,△△P＜0.01

指 標(biāo) 腦卒中組(n=56)糖尿病組(n=60)對照組(n=40)FBG(mmol/L) 9.09±2.04** 8.82±3.23**4.80±0.35 2hPG(mmol/L) 12.41±4.90** 12.60±4.81**5.53±1.38 HbA1c(%) 9.4±2.4**△ 8.5±2.1** 5.1±0.35收縮壓(mmHg) 130±13 129±13 127±10舒張壓(mmHg) 81±12 80±10 79±6 FINS(mU/L) 19.16±1.09**△△ 10.02±1.18**7.54±1.07 HOMR-IR 5.93±0.88**△△ 4.74±0.85**1.67±0.35 TC(mmol/L) 5.40±0.55**△△ 5.06±0.45**4.45±0.28 TG(mmol/L) 1.74±0.35**△△ 1.38±0.27**1.05±0.28 HDL-C(mmol/L) 1.07±0.30**△△ 1.20±0.25**1.37±0.30 LDL-C(mmol/L) 2.52±0.52**△△ 2.22±0.25**1.21±0.23

2.2 Logistic回歸分析 以有無缺血性腦卒中為因變量,以方差分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、FINS 及 HOMA-IR 為自變量進(jìn)行多元Logistic回歸分析,結(jié)果FINS、HOMAIR進(jìn)入回歸方程,詳見表2。

表2 HOMA-IR、FINS與各自變量多元逐步回歸分析

3 討 論

胰島素抵抗(insulin resistance,IR)是指機(jī)體的胰島素效應(yīng)器官(主要是肝、骨骼肌以及脂肪組織)對其生理作用的敏感性下降的一種病理生理狀態(tài)。目前認(rèn)為胰島素具有抗脂肪分解作用,發(fā)生胰島素抵抗后產(chǎn)生血脂代謝異常[2],通過形成動脈粥樣硬化、高脂血癥、血液流變學(xué)改變以及抗凝纖溶系統(tǒng)異常,促使缺血性腦卒中發(fā)生[2]。本研究顯示腦卒中組和糖尿病組患者 FBG、2hPG、HbA1c、FINS、HOMA-IR、TC、TG、HDL-C、LDL-C 與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),提示腦卒中組和糖尿病組患者均存在血脂異常和高胰島素血癥。腦卒中組患者 HbA1c、FINS、TC 、TG 、HDL-C、LDLC、HOMA-IR與糖尿病組比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01),表明糖尿病并發(fā)缺血性腦卒中患者的胰島素抵抗程度更嚴(yán)重。再用多因素Logistic回歸分析校正了干擾因素后僅FINS、HOMA-IR進(jìn)入回歸方程,而有無高血脂沒有進(jìn)入回歸方程。代償性高胰島素血癥是胰島素抵抗的核心,FINS可以在一定程度上反映糖尿病患者胰島素抵抗的程度[2]。因此可以認(rèn)為胰島素抵抗可能是發(fā)生缺血性腦卒中大血管病變的獨(dú)立危險因素。這個回歸方程也說明了胰島素抵抗不一定是通過升高血脂來促進(jìn)動脈粥樣硬化性缺血性腦血管病的發(fā)生,可能為缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素。Kernan等[3]對72例無糖尿病病史、近期短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性腦卒中患者進(jìn)行調(diào)查顯示,50%的患者存在胰島素抵抗。胰島素抵抗可能加速了腦卒中危險因素的發(fā)生,促進(jìn)了動脈粥樣硬化發(fā)展,從而成為腦血管病的危險因素。這與近來研究認(rèn)為胰島素抵抗會引起內(nèi)皮功能損害,促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)程相符合[4]。眾所周知,內(nèi)皮功能在動脈粥樣硬化過程中起著非常關(guān)鍵的作用。良好的內(nèi)皮功能可以使粥樣斑塊的粘附性下降,使血管處于擴(kuò)張狀態(tài)。而在胰島素抵抗的情況下,內(nèi)皮功能發(fā)生障礙,致粘附因子增多、平滑肌細(xì)胞增生以及血管擴(kuò)張狀態(tài)的下降。這樣一系列作用正是促進(jìn)動脈粥樣硬化形成的重要過程[5]。同時胰島素抵抗還會使凝血狀態(tài)失平衡,血液形成高凝狀態(tài)。胰島素抵抗時纖維蛋白原及纖溶酶原激活物的抑制劑水平明顯增加,抑制纖溶酶的活性,使機(jī)體不能正常啟動纖溶過程,導(dǎo)致血栓形成[5]。

高血糖、動脈粥樣硬化、高脂血癥是缺血性腦卒中的重要危險因素,已得到廣泛證實(shí)。本研究結(jié)果顯示胰島素抵抗可能是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險因素。重視胰島素抵抗,早期發(fā)現(xiàn)及治療胰島素抵抗,增加胰島素敏感性,對預(yù)防及延緩糖尿病患者缺血性腦卒中的發(fā)生有積極的臨床意義。

[1] 安雅莉,高妍,朱倩,等.中國新診斷2型糖尿病胰島素分泌和胰島素抵抗特點(diǎn)調(diào)查.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008,24(3):256

[2] 陳灝珠,林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué).13版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:1030

[3] Kernan WN,Inzucchi SE,Viscoli CM,et al.Impaired insulin sensitivity among nondiabetic patients with a recent TIA or ischemic stroke.Neurology,2003,60(9):1447

[4] 毛學(xué)惠,董學(xué)英,楊文慧.缺血性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化與胰島素抵抗的相關(guān)性研究.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2004,14(8):618

[5] 劉新民,齊今吾,楊曉鳳,等.內(nèi)分泌疾病鑒別診斷與治療學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社,2009:493