余玉慧 林昭宇 陳獻(xiàn)東 劉 雋 王怡淳 諸樂飛 金潔娜 陶 凱

(溫州市第二人民醫(yī)院,浙江 溫州 325000)

2型糖尿病并發(fā)腦血管意外不能進(jìn)食者在急性期需要給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)支持治療,而目前市場上幾乎所有胃腸內(nèi)營養(yǎng)物均對糖尿病患者的血糖有明顯的影響[1],故如何減少胃腸內(nèi)營養(yǎng)物對血糖的波動對改善預(yù)后至關(guān)重要。本研究通過比較2型糖尿病并發(fā)腦血管意外患者應(yīng)用2種方式輸注瑞代的胃腸內(nèi)營養(yǎng)方法,觀察兩組血糖、炎癥指標(biāo)、營養(yǎng)指標(biāo)的變化,探討一種較合適的輸注方法以減少胃腸內(nèi)營養(yǎng)對血糖的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2011年6月60例2型糖尿病并發(fā)腦血管意外患者,其中男31例,女29例,年齡(53±9)歲,病程(11.0±1.9)年,HbA1c(8.2±0.5)%。所有入選病例 FPG＜11.1mmol/L,2hPG＜16.0mmol/L,HbA1c＜10.0%,GCS昏迷評分為7～12分,均不能自行進(jìn)食,可以耐受胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)伴DM急慢性并發(fā)癥;(2)已使用或曾使用過糖皮質(zhì)激素;(3)有急性感染性疾病;(4)嚴(yán)重胃腸道疾病;(5)有心、肺、肝、腎功能異常及其它系統(tǒng)病變。60例分別隨機(jī)進(jìn)入持續(xù)滴注組和分次滴注組各30例,兩組一般資料無顯著性差異(P＞0.05),詳見表1。

表1 兩組一般資料比較(±s)

表1 兩組一般資料比較(±s)

組 別 n 男/女 年齡(歲)病程(年)FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA 1c(%) BMI GCS昏迷評分(分)持續(xù)滴注組 30 16/14 54.3±4.1 10.9±2.2 8.7±2.1 11.9±2.1 8.3±0.6 25.1±2.0 9.2±1.0分次滴注組 30 15/15 53.2±4.9 11.0±1.9 8.8±2.8 12.2±2.5 8.1±0.5 24.7±1.8 9.1±1.1

1.2 方法 兩組發(fā)生腦血管意外后暫不予降糖治療和輸注瑞代,于第2、第3天連續(xù)進(jìn)行血糖監(jiān)測,然后分別予2種方式經(jīng)鼻胃管滴注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,再連續(xù)監(jiān)測血糖2天?；颊咄ㄟ^鼻-胃管重力滴注,起始輸注速度為20mL/h,逐漸加快至 100～125mL/h。分次滴注組:均勻分三餐滴注瑞代,每次均于2小時內(nèi)輸完。同時需觀察患者耐受情況:有無腹脹、腹瀉、便秘、胃內(nèi)容物返流、嘔吐及胃出血、吸入性肺炎等臨床癥狀。持續(xù)滴注組:于7:00開始持續(xù)緩慢滴注瑞代,12小時內(nèi)滴入并監(jiān)測血糖。終止和剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)試驗過程中若患者血糖≥20.0mmol/L,化驗?zāi)虺Ｒ?guī),若酮體陽性,則予胰島素控制血糖及對癥處理,退出研究,否則繼續(xù);(2)試驗期間病情惡化、生命體征不穩(wěn)定、不宜繼續(xù)胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持者則退出。兩組的營養(yǎng)素?zé)崃扛鶕?jù)理想體重(IBW)計算:IBW/kg=[身高/cm-100]×0.9;熱量供給/kJ=104.5kJ/kg×IBW/kg×(1%±5%)[1]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)血糖變化:先測定兩組每日9個時間點的血糖值:7點、9點、12點、14點、17點、19點、21點、23點、2點,相當(dāng)于患者三餐的餐前、餐后2小時加上睡前、夜間和凌晨的血糖。然后比較每組內(nèi)、組間輸注瑞代前后血糖變化,包括各時點血糖值及血糖最高值、最低值和兩者差值(d)等(均取兩天的平均值);(2)炎癥指標(biāo):hs-CRP、胰島素的變化;(3)營養(yǎng)指標(biāo) :TP、ALB、TC 、TG。

2 結(jié) 果

在研究過程中,兩組均無明顯嘔吐、腹痛和胃出血等癥狀。其中持續(xù)滴注組有少量患者有輕度腹瀉、肺部感染、血糖過高等。最終完成研究持續(xù)滴注組28例,分次滴注組27例。

2.1 血糖變化 持續(xù)滴注組與分次滴注組EN前9個時間點的血糖值無顯著性差異(P＞0.05)。輸注瑞代后除空腹血糖持續(xù)滴注組和分次滴注組無顯著性差異(P＞0.05),其他8個時間點均明顯低于分次滴注組,統(tǒng)計有顯著性差異(P＜0.05),詳見表2。持續(xù)滴注組血糖變化差值(d,前后差值的平均值)明顯小于分次滴注組(P＜0.05),詳見表3。

表2 兩組9個時間點血糖比較(±s,mmol/L)

表2 兩組9個時間點血糖比較(±s,mmol/L)

與分次滴注組比較*P＜0.05,與EN前比較△△P＜0.01

時間 組 別 空腹(7:00)早餐后2h(9:00)午餐前(12:00)午餐后2h(14:00)晚餐前(17:00)晚餐后2h(19:00)睡前(21:00)夜間(23:00)凌晨(2:00)EN前持續(xù)滴注組 8.6±1.1 12.2±1.3 9.3±1.0 10.7±0.8 9.1±0.5 11.6±1.0 9.8±1.3 9.1±1.3 7.9±1.2分次滴注組 8.7±1.2 12.1±0.8 9.2±1.2 10.9±0.9 8.9±0.7 11.4±1.2 9.5±1.2 8.7±1.1 8.0±1.1 EN后 持續(xù)滴注組 10.5±1.3△△ 15.2±2.5*△△12.7±2.3*△△13.7±1.5*△△12.4±0.8*△△12.7±1.0*△△10.3±1.4*△△ 9.8±1.2*△△ 9.2±1.3*△△分次滴注組 11.2±1.2△△ 18.1±2.8△△ 14.2±1.5△△ 16.9±2.3△△ 14.6±1.7△△ 16.4±2.1△△ 14.3±1.2△△ 12.9±1.0△△ 12.2±1.3△△

表3 兩組營養(yǎng)支持前后血糖變化(mmol/L)

2.2 營養(yǎng)指標(biāo) 兩組營養(yǎng)支持治療前TP、ALB、TG、TC四個指標(biāo)無顯著性差異(P＞0.05),治療后4個指標(biāo)兩組仍無顯著性差異(P＞0.05),詳見表4。

表4 兩組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s,mmol/L)

表4 兩組營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較(±s,mmol/L)

EN前EN后組 別 n TP(g/L) ALB(g/L) TC(mmol/L)TG(mmol/L)TP(g/L) ALB(g/L) TC(mmol/L) TG(mmol/L)持續(xù)滴注組 28 56.8±5.1 27.6±4.9 5.78±0.73 2.23±0.60 58.1±5.9 28.6±5.2 5.34±0.64 2.07±0.46分次滴注組 27 56.4±5.0 27.4±4.7 5.62±0.77 2.15±0.62 56.0±5.1 27.5±4.6 5.53±0.63 2.20±0.44

2.3 胰島素、果糖胺、hs-CRP EN前兩組胰島素、果糖胺、hs-CRP無顯著性差異(P＞0.05),EN后胰島素、果糖胺兩組仍無顯著性差異(P＞0.05),而hs-CRP持續(xù)滴注組顯著低于分次滴注組(P＜0.01),詳見表5。

表5 兩組營養(yǎng)支持前后胰島素、果糖胺、hs-CRP(±s)

表5 兩組營養(yǎng)支持前后胰島素、果糖胺、hs-CRP(±s)

與分次滴注組比較**P＜0.01

EN前EN后組 別 n胰島素(mU/L) 果糖胺(mmol/L) hs-CRP(mg/L)胰島素(mu/L) 果糖胺(mmol/L) hs-CRP(mg/L)持續(xù)滴注組 28 12.5±1.8 3.51±0.24 10.9±1.1 11.7±1.3 3.62±0.25 8.6±0.9**分次滴注組 27 12.7±2.1 3.49±0.22 10.1±1.8 11.6±2.2 3.69±0.30 10.7±1.4

3 討 論

2型糖尿病并發(fā)腦血管意外患者急性期行胃腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療對糖尿病患者血糖的影響直接關(guān)系著其預(yù)后。早期提供足夠的營養(yǎng)支持、良好的血糖控制對減輕繼發(fā)性損傷、降低病死率、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)十分有利[1-3]。

既往很多研究表明瑞代對非糖尿病患者應(yīng)激性高血糖有一定的益處[1-2,4-5]。究其原因,認(rèn)為與瑞代自身的組方有關(guān)[1,5-6]。傳統(tǒng)的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑多以麥芽糖、糊精等為主要成分,易分解和吸收,但容易導(dǎo)致血糖增高。瑞代的配方中含有膳食纖維、改良淀粉和果糖等組分。膳食纖維可以調(diào)節(jié)糖的吸收,而木薯淀粉、蠟質(zhì)谷物淀粉能降低淀粉酶的水解,果糖是左旋六碳糖分異構(gòu)體,其代謝與葡萄糖比較,可繞過磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限速步驟,因而代謝較葡萄糖快,可以有效地減少血糖波動。本組不管是持續(xù)滴注組或分次滴注組血糖營養(yǎng)支持后均較支持前顯著升高(P＜0.01),說明腸內(nèi)營養(yǎng)支持均會升高血糖。故找到一種既能保證腸內(nèi)營養(yǎng)又能較好控制血糖的輸注方法十分必要。分次滴注組血糖波動大可能原因為:鼻飼飲食為流質(zhì)食物,吸收較快;如每次鼻飼量過大,易出現(xiàn)胃腸并發(fā)癥,如每次鼻飼量過小,則每日攝入量不足,易引起營養(yǎng)不良或代謝紊亂。本試驗也證明了治療前后兩種滴注方法TP、ALB、TG、TC四個指標(biāo)差異均無顯著性意義(P＞0.05),說明瑞代兩種滴注方法對患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果相當(dāng)。

另外,本組也觀察到炎癥指標(biāo)hs-CRP營養(yǎng)支持后持續(xù)滴注組顯著低于分次滴注組(P＜0.01),說明持續(xù)滴注的方法在改善患者炎癥方面也較分次滴注組優(yōu)越。

由此可見,持續(xù)滴注瑞代的腸內(nèi)營養(yǎng)方法較分次滴注可減少血糖波動、改善炎癥反應(yīng),又可保證患者營養(yǎng),是一種有效的腸內(nèi)營養(yǎng)給藥方法。但本臨床觀察只歷時4天,對于長期服用這種新型腸內(nèi)營養(yǎng)劑的臨床療效、適合人群以及并發(fā)癥等有待進(jìn)一步的研究。

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