趙順標 張火根 宋樟偉 葛 文 吳愛琴 許崇永

(1.玉環(huán)縣人民醫(yī)院,浙江 玉環(huán) 317600;2.永修縣人民醫(yī)院,江西 永修 317600;3.溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院,浙江 溫州 325027)

自1948年Albright等[1]首先報道了長期血糖控制不良的糖尿病患者容易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥(OP)以后,糖尿病性OP得到了廣泛而深入的研究?，F(xiàn)探討2型糖尿病患者(T2DM)腰椎骨密度(BMD)的變化,了解OP患病情況并分析其相關的影響因素,以便早期防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院2007年4月～2009年10月2型糖尿病患者137例作為2型糖尿病組,其中男64例,女73例,年齡36～86歲,平均(48.1±3.4)歲。入選標準:典型癥狀+隨機血糖≥11.1mmol/L或空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT 2小時血糖≥11.1mmol/L,并排除其他特殊類型糖尿病,排除其他影響骨代謝的疾病,近期未服用激素等影響骨代謝的藥物。另隨機選取本院體檢健康者130例作為對照組,其中男70例,女60例,年齡32～83歲,平均(47.4±3.5)歲,并排除糖尿病、甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進、腎病及其他影響骨代謝的疾病,近期未服用激素等影響骨代謝的藥物。兩組在性別比和年齡上均無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 (1)儀器:采用美國GE Lunar公司生產(chǎn)的Prodigy雙能X線骨密度儀(DEXA),測量前均行儀器質(zhì)量校正。測量每位受試者腰椎前后位(L1、L2、L3、L4、L1-4)BMD 值(g/cm2),記錄每位受檢者性別、年齡、身高、體質(zhì)量、吸煙、飲酒史等資料;(2)結(jié)果判斷:與健康同性別骨量峰值(T值)比較,T值＞-1.0SD為骨量正常,-2.5SD～-1.0SD為骨量減少,≤-2.5SD為骨質(zhì)疏松。BMD降低組包括骨量減少及骨質(zhì)疏松;(3)生化指標測定:清晨空腹抽取T2DM組肘靜脈血,測定空腹血糖、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血鈣、血磷、三酰甘油、總膽固醇及餐后2小時血糖。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計學處理,計量資料采用(±s)表示,兩組資料對比采用獨立樣本 t檢驗,骨質(zhì)疏松檢出率采用 χ2檢驗。T2DM患者BMD先進行正態(tài)性檢驗,符合正態(tài)分布。T2DM患者BMD與相關因素的多元回歸分析采用多元線性回歸分析,不符和則先進行校正。

2 結(jié) 果

2.1 2型糖尿病組和對照組腰椎BMD比較 糖尿病組腰椎BMD均較對照組顯著降低(P＜0.01),詳見表1。

表1 糖尿病組和對照組腰椎BMD值比較(±s,g/cm2)

表1 糖尿病組和對照組腰椎BMD值比較(±s,g/cm2)

與對照組比較**P＜0.01

組 別 n L1 L2 L 3 L4 L1-4 2型糖尿病組 137 0.901±0.149** 0.969±0.168** 1.043±0.168** 1.041±0.166** 0.995±0.156**對照組 130 0.988±0.170 1.076±0.193 1.151±0.197 1.133±0.196 1.092±0.183

2.2 2型糖尿病組BMD與相關因素的多元回歸分析 T2DM患者隨BMI值升高,BMD值也升高(β=0.106,P＜0.05);隨病程增加及HbA1c值升高,BMD值縮小(β=-0.032、-0.033,均 P ＜0.05)。詳見表2。

表2 2型糖尿病組BMD相關因素的多元回歸分析

2.3 2型糖尿病組和對照組骨量改變及骨質(zhì)疏松發(fā)生率 2型糖尿病組骨質(zhì)疏松發(fā)生率顯著高于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 2型糖尿病組和對照組骨量改變及骨質(zhì)疏松發(fā)生率

3 討 論

1型糖尿病患者較易發(fā)生骨量減少和骨質(zhì)疏松已得到公認,2型糖尿病患者的BMD變化尚存在爭議。表1提示,T2DM組各腰椎BMD均較對照組低(P＜0.01),說明T2DM患者腰椎骨密度普遍低于正常者。多元回歸分析表明,T2DM患者隨BMI值升高,BMD值也升高(β=0.106,P＜0.05);隨病程增加及HbA1c值升高,BMD值縮小(β=-0.032、-0.033,均P＜0.05)。體質(zhì)量對各部位BMD的影響作用在于骨骼承重負荷不同引起的差別,BMI高使骨組織所承受的機械負荷增加,減少骨吸收,刺激骨形成。另外,脂肪組織也可轉(zhuǎn)化為性激素維持骨量[2],脂肪組織分泌的瘦素水平與BMI、骨面積呈正相關,肥胖者具有較高的瘦素水平,也具有較高的BMD,故中老年人維持一定的體質(zhì)量是必要的,盲目減肥會增加中老年骨質(zhì)疏松的風險。關于病程對 BMD的影響,目前存在不同的觀點。王躍等[3]對40例老年女性2型糖尿患者骨密度的分析發(fā)現(xiàn),BMD與糖尿病病程無明顯相關性;周強等[4]對76例絕經(jīng)后女性2型糖尿病患者及80例健康絕經(jīng)女性BMD分析后發(fā)現(xiàn),2型糖尿病患者BMD與糖尿病病程呈負相關。本文顯示T2DM患者隨著病程的延長,BMD值縮小,OP的危險性會隨之增加。HbA1c為糖尿病患者近期血糖控制情況的檢測指標,與BMD的關系尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)HbA1c是腰椎和股骨頸骨密度的影響因子[5],也有研究認為其與BMD呈負相關,提示高血糖是OP的危險因素[6]。本組結(jié)果顯示HbA1c升高,BMD值減少,HbA1c越高,越有可能發(fā)生OP。鈣、磷對BMD的影響,Gregorio等[7]認為,T2DM患者長期高血糖導致的滲透性利尿可使大量鈣隨尿排出,導致負鈣平衡,引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進,而PTH水平升高,可促進骨吸收增加,導致 OP的發(fā)生。本組T2DM患者BMD與鈣、磷的水平并無相關性,可能與BMD降低時鈣、磷代償性調(diào)節(jié)有關。三酰甘油、總膽固醇對BMD的影響,Nakashima等[8]認為其與BMD呈負相關,因為發(fā)現(xiàn)他汀類調(diào)脂藥物可增加T2DM患者的BMD、減少骨折的發(fā)生率。但周相娟等[9]對106例T2DM患者骨密度變化的臨床觀察發(fā)現(xiàn),BMD與總膽固醇及三酰甘油無明顯相關性(P＞0.05),本組結(jié)果與后者一致。

甲狀腺疾病、1型糖尿病等均可影響骨代謝,繼而引起骨量減少、骨質(zhì)疏松。T2DM是否會引起骨量減少、骨質(zhì)疏松尚有爭議。表3提示,T2DM患者OP發(fā)生率為17.52%,明顯高于對照組的8.46%(P＜0.01)。2型糖尿病導致OP的機制尚未完全闡明,可能有以下幾方面原因:(1)T2DM患者長期血糖代謝紊亂,高血糖引起滲透性利尿,使鈣磷排泄增加,鈣磷代謝呈負氮平衡,高尿糖阻滯腎小管對鈣磷重吸收,加重骨鹽丟失;低血鈣刺激甲狀旁腺,使PTH分泌增加,促進骨質(zhì)吸收,使BMD降低;(2)糖尿病并發(fā)神經(jīng)血管病變時,血粘度增加,加重骨營養(yǎng)障礙,造成骨組織供血不足和缺氧,引起骨代謝異常;(3)成骨細胞膜上存在胰島素受體,胰島素對成骨細胞有直接刺激作用,胰島素缺乏時,成骨細胞生成骨鈣素減少,加速骨膠原組織代謝,使骨吸收大于形成,引起骨量下降;胰島素缺乏還影響鈣的運轉(zhuǎn)和維生素D代謝,使尿鈣排出量增加,致鈣磷吸收減低,骨鈣動員,破骨細胞活性增加,骨更新率和鈣化率降低,BMD因而減低[10]。

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