劉雪蓮　馬海燕　張宏江

[摘要] 目的 分析大劑量阿糖胞苷（HDAraC））在小兒白血病鞏固治療中的應(yīng)用及不良反應(yīng)。方法 方便選取2014年8月—2015年8月在該院診治的27例急性白血病患兒，對(duì)其實(shí)施誘導(dǎo)治療且癥狀完全緩解之后，采用大劑量阿糖胞苷予以鞏固治療，觀察患者鞏固治療當(dāng)中的不良反應(yīng)，且提出有效的防治對(duì)策。結(jié)果 萎靡與頭痛（5.8%）、黏膜潰瘍（2.3%）、發(fā)熱（8.1%）、惡性嘔吐（23.4%）及骨髓抑制（100%）乃是鞏固治療中最為常見的不良反應(yīng)，對(duì)其采用對(duì)應(yīng)護(hù)理干預(yù)后，均可得以緩解，治療未影響患者肝腎功能。結(jié)論 針對(duì)小兒白血病患者，對(duì)其采用大劑量阿糖胞苷予以治療，可顯著降低其不良反應(yīng)發(fā)生概率，促進(jìn)鞏固治療效果的提升。

[關(guān)鍵詞] 阿糖胞苷；白血?。徊涣挤磻?yīng)；小兒

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（c）-0113-03

[Abstract] Objective To analysis the high-dose cytarabine （HDAraC）） in children with leukemia consolidation treatment application and adverse reactions. Selection. Methods Convenient selection from August 2014 to August 2015 in our hospital diagnosis and treatment of 27 cases of acute leukemia patients， imposed after complete remission induction therapy and symptoms， using high-dose cytarabine reinforce treatment， observation of consolidation therapy in patients with adverse reactions， and put forward effective countermeasures. Results Weak and headache （5.8%）， mucosal ulcers （2.3%）， fever （8.1%）， malignant vomiting （23.4%） and bone marrow suppression （100%） is the consolidation treatment of the most common adverse reactions， the after adopting corresponding nursing intervention， all can be eased， did not affect kidney function in patients with treatment. Conclusion For pediatric patients with leukemia， to its using high-dose cytarabine treatment， can significantly reduce the adverse reaction probability， promote consolidate curative effect.

[Key words] Cytarabine； Leukemia； Adverse reactions； Pediatric

阿糖胞苷（AraC）作為對(duì)兒童白血病予以治療的核心藥物，近些年來，隨著大劑量阿糖胞苷在臨床中的積極運(yùn)用，其對(duì)白血病患兒長期生存率及完全緩解率均具有較好提升，但諸如骨髓抑制及神經(jīng)毒性等不良反應(yīng)，也隨著藥量增加而增大[1]。該次研究方便選取2014年8月—2015年8月在該院診治的27例急性白血病患兒，對(duì)其采用大劑量阿糖胞苷予以治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在該院診治的27例急性白血病患兒，所選取患兒均經(jīng)病理檢查、淋巴結(jié)活檢及MIC分型就病癥予以確診，其中男性患者為17例，女為10例，年齡區(qū)間為2.4～13歲，病程區(qū)間為1個(gè)月～5年。實(shí)施化療前，患兒經(jīng)誘導(dǎo)，均完全緩解，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，外周白細(xì)胞≥3.0×109/L，肝腎功能正常，均無頭顱放射治療經(jīng)歷。

1.2 方法

采用以HDAraC為主的聯(lián)合化療方案，采用AraC予以治療，2 g/（m2·次），2次/d，而后靜點(diǎn)2 d；700 mg/m2環(huán)磷酰胺（國藥準(zhǔn)字H21022578，50 mg×24片/盒，口服。成人常用量：1片/次，3～4次/d），于化療首日予以靜點(diǎn)；采用6-巰基嘌呤（國藥準(zhǔn)字H33020001，50 mg×50片/盒，小兒常用量：1.5～2.5 mg/（kg·d）或50 mg/（m2·d），1次/d或分次口服）予以口服治療，75 mg/（m2·6 d），持續(xù)7 d。在化療過程中，采用三聯(lián)藥[國藥準(zhǔn)字H20113234，口服，成人開始劑量為1～4片/次（0.75～3.00 mg），2～4次/d。維持量約1片/d（0.75 mg），視病情而定）+氨甲喋呤（澳洲福爾丁，1 g 10 mL/支，450元/支，口服）+阿糖胞苷（進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)H20100594，注射，賽德薩TM0.1 g小瓶+安瓿）]）三聯(lián)藥實(shí)施鞘內(nèi)注射1次[2]。所選取患兒當(dāng)中，25例采用HDAraC完成3療程治療，其余1例僅治療1次HDAraC，便放棄此次研究治療，共計(jì)76次。停藥后，對(duì)患者實(shí)施追蹤觀察，持續(xù)30 d，未出現(xiàn)并發(fā)癥或死亡狀況[3]。

2 結(jié)果

所選取患兒均實(shí)施嚴(yán)密臨床觀察、心理護(hù)理及健康教育，且開展相對(duì)應(yīng)預(yù)防舉措，而后對(duì)76例次不良反應(yīng)發(fā)生狀況予以觀察記錄，骨髓抑制持續(xù)時(shí)間、惡心嘔吐持續(xù)時(shí)間、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間、萎靡頭痛持續(xù)時(shí)間、黏膜潰瘍持續(xù)時(shí)間分別為（11±8）d，1～3 d，1～5 d，1～2 d，5～9 d，而后經(jīng)過對(duì)應(yīng)處理操作，均痊愈。見表1。

3 護(hù)理措施

3.1 針對(duì)患兒及其家長開展健康教育

對(duì)患兒及其家長在相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度進(jìn)行評(píng)估，若患兒乃為首次運(yùn)用HDAraC，則于用藥前7 d，將相關(guān)調(diào)查問卷予以發(fā)放，以此對(duì)患兒及家長在具體知識(shí)的了解狀況進(jìn)行評(píng)估，內(nèi)容為：①較為常見的不良反應(yīng)及其臨床表現(xiàn)，如嘔吐及惡心等不良反應(yīng)，則需將患兒回避，避免患兒受心理作用波及及影響；②HDAraC作用機(jī)制；③大量飲水的意義；④預(yù)防感染的具體措施及意義。另外，還需依據(jù)評(píng)估結(jié)果，開展對(duì)應(yīng)的健康教育舉措，依據(jù)答卷結(jié)果，將教育計(jì)劃予以制定，且于調(diào)查期間，排解患兒及其家長的疑惑；運(yùn)用通俗問卷語言，制作宣傳冊(cè)，分發(fā)給患兒及家長，輔助其記憶及執(zhí)行，于第2天，則再次開展評(píng)估及引導(dǎo)工作，直至患兒及家長對(duì)其較好掌握，促使其積極配合治療。

3.2 心理護(hù)理

受限于患兒自身心理及生理，其自制力差，另外，針對(duì)患兒所開展的各種護(hù)理及治療措施，則會(huì)導(dǎo)致他們不能較好接受或承受，如若家長過度對(duì)患兒溺愛，則會(huì)引入治療誤區(qū)，造成較壞的治療效果。因此，在HDAraC治療前，做好健康教育各項(xiàng)工作，幫助家長了解治療意義，引導(dǎo)他們協(xié)助治療，另外，對(duì)于各種防感染措施及保護(hù)性隔離措施，自覺開展及落實(shí)；對(duì)于患兒心理及生理方面的需求，需盡可能給予滿足，將患兒病房生活搞好，依據(jù)患兒興趣及喜好，可通過下棋、繪畫、做手工及講故事等方式，分散患兒注意力，以此達(dá)到促進(jìn)患兒自我痛苦感覺的減輕[4]。

3.3 嚴(yán)格落實(shí)及執(zhí)行保護(hù)性隔離措施

保持室內(nèi)通風(fēng)，將患兒安置于單人間，控制室溫，即21～26℃，濕度控制在55%～65%，通風(fēng)次數(shù)需≥2次/d，時(shí)間≥30 min/次，采用紫外線實(shí)施消毒時(shí)，2次/d，40 min/次，采用健之素以1∶2比例，對(duì)室內(nèi)物品進(jìn)行擦拭，2次/d；空氣培養(yǎng)需維持在1月/次；謝絕探視，安排專人定期陪伴，且對(duì)進(jìn)入人員實(shí)施嚴(yán)格控制；當(dāng)工作人員進(jìn)出時(shí)，需戴帽子及口罩，采用濃度為75%酒精紗布，擦拭雙手2次，換穿專用拖鞋；如若患兒WBC≤1.0×109/L，則需將上述消毒操作次數(shù)，均相應(yīng)增加，通常增加1次，在使用空氣清菌片時(shí)，需實(shí)施熏蒸，8 h/片，對(duì)人員進(jìn)出次數(shù)予以減少，另外，全部進(jìn)出物品，均需先行消毒，而后則可進(jìn)入[5]。針對(duì)患兒感染預(yù)防的措施。采用濃度為1%紅霉素軟膏，涂抹于外耳道及鼻腔，4次/d，另外，涂抹口唇，且控制次數(shù)，通常3次/d，肛門則為2次/d，當(dāng)完成進(jìn)食后，則采用濃度為0.1%洗必泰漱口液，漱口，5次/d，患兒飲食物樣，需經(jīng)醫(yī)護(hù)人員檢查，就其質(zhì)量給予保證，所食水果，需細(xì)致清洗且去皮，并經(jīng)健之素以1∶2 000實(shí)施侵泡，時(shí)間控制在30 min而后開水沖洗，之后方能使用。患兒餐具在未使用前，需用開水實(shí)施燙洗（≥3次）。

3.4 尿酸性腎病預(yù)防舉措

叮囑患兒及其家長選用抗酸性藥物之外，每日足量需充足，而后需實(shí)施均勻補(bǔ)液操作，即2 000～3 000 mL/（m2·d），此外，需對(duì)患兒尿量及顏色予以密切觀察，且將量予以準(zhǔn)確記錄，患兒尿量控制于≥3 000 mL/d，排除尿酸。

3.5 預(yù)防胃腸道毒性反應(yīng)的措施

①嘔吐及惡心的預(yù)防。在HDAraC運(yùn)用之前，遵循醫(yī)囑，運(yùn)用蒽丹西酮4 mg/12 h×2 d；做好患兒感興趣的事情，比如聽音樂、打牌及聽笑話等，分散其注意力，促保持良好心態(tài)；依據(jù)患兒喜好，提供易消化食物，少量多餐，以此實(shí)現(xiàn)嘔吐反應(yīng)減少的目的。②口腔黏膜損傷預(yù)防措施。輔助患兒于各日清晨及飯后，采用細(xì)軟牙刷予以刷牙，餐前及餐后需采用生理鹽水給予漱口操作，餐后采用濃度為0.2%碘伏及濃度為0.1%洗必泰漱口液，實(shí)施交替漱口操作。針對(duì)該次研究口腔潰瘍患兒，開展口腔護(hù)理，5次/d，在用餐之前，采用濃度為2%利多卡因，對(duì)局部予以涂抹，完成護(hù)理后，采用碘甘油涂局部?；純壕谥委?～7 d內(nèi)得以愈合。

4 討論

伴隨HDAraC應(yīng)用的日益廣泛，由其引發(fā)的不良反應(yīng)隨計(jì)量增大而得以增加。相關(guān)研究結(jié)果表明，國內(nèi)外針對(duì)白血病患兒，在對(duì)其采用HDAraC開展鞏固治療時(shí)，所出現(xiàn)的不良反應(yīng)的預(yù)防措施有如下幾種：①將殘余感染灶予以清除，并對(duì)肛門、口腔及皮膚清潔消毒護(hù)理予以嚴(yán)格執(zhí)行；②在采用HDAraC實(shí)施治療前，采用恩丹西酮對(duì)相應(yīng)消化道反應(yīng)給予預(yù)防；③足量水化，堿化尿液，對(duì)心臟及肝腎功能予以保護(hù)及檢測，此外，對(duì)病房環(huán)境予以保護(hù)；④若為骨髓嚴(yán)重抑制期，可采用大劑量免疫球蛋白，并對(duì)粒細(xì)胞集落刺激因子，依據(jù)實(shí)際需要及病情狀況予以酌情使用；⑤采用支持療法，實(shí)施成分輸血或輸全血操作；⑥在治療早期，聯(lián)合于廣譜強(qiáng)效抗生素。但基于患兒及其家長，缺乏相關(guān)知識(shí)，另外，患兒還具有較差的自制力，患兒家長對(duì)還存在過度溺愛的情況，均會(huì)造成護(hù)理措施實(shí)施困難，治療結(jié)果難達(dá)實(shí)效[6]。所以，通過實(shí)施上述預(yù)防舉措，對(duì)患兒及其家屬在開展健康教育方面給予重點(diǎn)強(qiáng)化，該組患兒在黏膜損傷、神經(jīng)毒性、感染及胃腸道反應(yīng)發(fā)生率方面均得到顯著降低。HDAraC主要?dú)鸖期細(xì)胞，可出現(xiàn)嚴(yán)重的骨髓抑制。該組患兒應(yīng)用HDAraC治療時(shí)，100%的患兒出現(xiàn)骨髓抑制，臨床表現(xiàn)為血白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)值下降，骨髓抑制期感染率為40.74%（11/27），無因化療相關(guān)死亡，其感染率及死亡率均低于文獻(xiàn)報(bào)道[7]，即50例患兒全部出現(xiàn)骨髓抑制，血白細(xì)胞下降，骨髓抑制期感染率為42.0%（21/50）?？赡茉?yàn)椋孩僭摻M均為ALL及NHL兒童，使用HDAraC之前均已達(dá)到誘導(dǎo)緩解，對(duì)化療的耐受性較初始誘導(dǎo)患兒好。②化療綜合防治措施積極有效，極大地減少骨髓抑制期可能發(fā)生的隱性感染；并發(fā)感染時(shí)早期應(yīng)用強(qiáng)效廣譜抗生素并及時(shí)作病原學(xué)檢查與分析；酌情使用G-CSF等；有利于感染控制[8]，單采血小板的輸注也極大地減少了化療相關(guān)的出血死亡。

綜上所述，針對(duì)小兒白血病患者，對(duì)其采用大劑量阿糖胞苷予以治療，可顯著降低其不良反應(yīng)發(fā)生概率，促進(jìn)鞏固治療效果的提升。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 韓潔英， 陳芳源， 王婷，等.急性髓細(xì)胞白血病緩解后用中劑量阿糖胞苷治療248個(gè)療程的不良反應(yīng)分析[J].中國癌癥雜志， 2006， 16（7）：572-574.

[2] 霍世英， 黃葉莉， 黃建萍，等.大劑量阿糖胞苷在白血病患兒鞏固治療過程中不良反應(yīng)的預(yù)防[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志， 2004， 20（10）：29-30.

[3] 秦麗霞， 劉雪靜， 白麗敏. 大劑量阿糖胞苷在小兒白血病鞏固治療中不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009， 30（14）：1450-1451.

[4] 吳曉莉， 劉娜， 穆艷順，等. 中劑量阿糖胞苷治療小兒急性淋巴細(xì)胞白血病不良反應(yīng)觀察[J]. 中國優(yōu)生與遺傳雜志， 2014（2）：131.

[5] 麥柏堅(jiān)， 方明， 蕭翠萍. 高三尖杉脂堿和阿糖胞苷在老年急性髓系白血病治療中的療效[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013（21）：59-60.

[6] 竇漢波， 羅炎， 樊星，等. 大劑量阿糖胞苷鞏固治療核心結(jié)合因子相關(guān)急性髓系白血病的療效及安全性分析[J]. 內(nèi)科理論與實(shí)踐， 2013（6）：308-309.

[7] 郭淑利. 阿克拉霉素、阿糖胞苷聯(lián)合G-CSF治療復(fù)發(fā)急性髓系白血病的臨床觀察[J]. 當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013（1）：39-40.

[8] 王永濱， 郟建臣， 邱梅紅，等. 綜合防治措施預(yù)防大劑量阿糖胞苷鞏固治療小兒白血病不良反應(yīng)的效果觀察[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志， 2015（2）：41-44.

（收稿日期：2016-08-27）