龍燁 徐晚花

經(jīng)皮腎鏡取石，又稱為“打洞取石”，是指用不開刀的方法將腎內(nèi)的結(jié)石(特別是腎鹿角型、鑄型結(jié)石)取出，是上尿路(腎)結(jié)石的有效治療手段，其優(yōu)點(diǎn)是結(jié)石清除率高，腎功能影響小，可反復(fù)操作，創(chuàng)傷小，只有1 cm左右的術(shù)口，避免了傳統(tǒng)切開(10～20 cm術(shù)口)取石的痛苦。我科自2009年10月份開始開展此項(xiàng)手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組病例共37例，其中男20例，女17例，年齡16～51歲，均診斷為腎結(jié)石(左腎結(jié)石19例，右腎結(jié)石18例)，均伴有不同程度的腎積水，其中5例并發(fā)腎感染，均行經(jīng)皮腎鏡鈥激光或彈道碎石取石術(shù)。

1.2 手術(shù)方式 患者取俯臥位，行患側(cè)輸尿管逆行插管注水造成人工腎盂積水，在B超引導(dǎo)下根據(jù)結(jié)石位置將腎穿刺針穿入腎盞，置入安全導(dǎo)絲，先后用筋膜擴(kuò)張器由F8擴(kuò)張至F21，再將經(jīng)皮腎鏡鏡鞘(F20)置入腎集合系統(tǒng)，插入安全導(dǎo)絲，用腎鏡(F20)通過鏡鞘進(jìn)入腎盞找到結(jié)石，將碎石探針抵住結(jié)石，直接進(jìn)行碎石，反復(fù)碎石并吸盡結(jié)石后，從尿道口拔出輸尿管內(nèi)導(dǎo)管，經(jīng)尿道置入F6雙J管，鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長(zhǎng)度，確認(rèn)雙J管遠(yuǎn)端確實(shí)達(dá)到膀胱區(qū)，再留置F16腎造瘺管。

1.3 護(hù)理

1.3.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理:經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一項(xiàng)新的泌尿微創(chuàng)手術(shù)，患者缺乏相關(guān)知識(shí)，擔(dān)心手術(shù)效果，容易出現(xiàn)緊張、焦慮等不良情緒，我們護(hù)士給予加強(qiáng)健康教育，增加與患者溝通的時(shí)間，使患者了解手術(shù)方式，重點(diǎn)指導(dǎo)術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，介紹成功治愈病例，鼓勵(lì)患者消除顧慮，以良好的心態(tài)迎接手術(shù);同時(shí)還應(yīng)該使患者了解此手術(shù)并非無(wú)創(chuàng)傷手術(shù)，仍需做1 cm左右的小切口，術(shù)后創(chuàng)面(腰部)留置引流管會(huì)造成一些不適。②控制及預(yù)防感染:活動(dòng)性尿路感染是經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的禁忌，因此，圍手術(shù)期需遵醫(yī)囑留取中段尿培養(yǎng)+藥敏，并使用抗生素控制感染。術(shù)前常規(guī)靜脈使用抗生素可以降低術(shù)中、術(shù)后腎反流性感染，防止術(shù)后敗血癥的發(fā)生。③臥位練習(xí):由于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的體位一般為俯臥位，患者一般無(wú)俯臥位的習(xí)慣，因此，術(shù)前應(yīng)指導(dǎo)患者俯臥位練習(xí)，時(shí)間為2 h左右，以適應(yīng)手術(shù)體位。方法:患者取俯臥位，頭下墊一軟枕，胸部及恥骨聯(lián)合處各墊一軟枕，使腹部懸空不接觸床面，以利于呼吸和腔靜脈回流［1］。④術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前行kub、ivp、雙腎ct等檢查，以明確診斷并了解腎功能，行血生化、肝腎功能、血凝四項(xiàng)、輸血前五項(xiàng)、血Rt+BG+Rh、心電圖、胸片等檢查，以確認(rèn)患者能否耐受麻醉及手術(shù);高血壓、糖尿病患者應(yīng)將血壓及血糖控制在正常范圍內(nèi)，了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝藥物，若服用應(yīng)在術(shù)前2周停用。術(shù)前一日做好備皮、備血、藥物過敏試驗(yàn)、術(shù)前晚及術(shù)晨清潔灌腸等常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3.2 術(shù)后護(hù)理 ①一般護(hù)理:術(shù)后去枕平臥6 h，給予2升/分鼻導(dǎo)管吸氧、心電監(jiān)護(hù)24 h，每小時(shí)觀察生命體征一次，如有異常，隨時(shí)觀察，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師;如生命體征平穩(wěn)，24 h后可改Q4 h，;絕對(duì)臥床休息至尿液轉(zhuǎn)清，一般需5～7 d，臥床期間滿足患者一切生活需要，定時(shí)給予翻身，一般2 h一次，翻身時(shí)避免腰部用力。②飲食指導(dǎo):對(duì)于可進(jìn)食的患者，術(shù)后6 h后可給予以高熱量、高蛋白、高維生素清淡、易消化半流質(zhì)飲食，忌高鈣、糖類、辛辣、刺激性食物，鼓勵(lì)患者多飲水，飲水量為2500～3000 ml，以增加尿量，利于碎石排出。鼓勵(lì)患者多吃新鮮蔬菜、水果，預(yù)防便秘，切忌用力排便，如有便意，需遵醫(yī)囑予通便灌腸協(xié)助排便，避免術(shù)后出血。③出血的觀察與護(hù)理:術(shù)后密切觀察生命體征的變化，觀察并記錄腎造瘺管、尿管引流液的顏色、性質(zhì)和量，如發(fā)現(xiàn)血壓低，引流液顏色鮮紅、量多則考慮腎內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，予夾閉腎造瘺管5～10 min［2］，使腎盂內(nèi)壓力增高，形成壓迫性止血狀態(tài);同時(shí)囑患者制動(dòng)，予止血、輸血等處理。本組病例1例于術(shù)后第3天出現(xiàn)出血現(xiàn)象，經(jīng)制動(dòng)、止血、輸血等處理后出血停止。④腎造瘺管的護(hù)理:經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管，術(shù)后密切觀察腎造瘺口的情況，保持局部皮膚清潔、干燥，如有滲濕應(yīng)及時(shí)給予更換敷料。腎造瘺管對(duì)于需做二期取石的患者意義尤為重要，因?yàn)樗嵌谑中g(shù)的重要通道，因此，術(shù)后必須加強(qiáng)腎造瘺管的有效固定，皮膚的固定點(diǎn)需順應(yīng)腎造瘺管出口的方向，并用膠布雙向固定，更換體位時(shí)妥善固定腎造瘺管，避免受壓、扭曲、打折、過度牽拉等現(xiàn)象發(fā)生，嚴(yán)防脫落，并定時(shí)捏擠引流管，以保持引流通暢。一般腎造瘺管不主張沖洗，若堵管時(shí)可在無(wú)菌操作下由醫(yī)師謹(jǐn)慎行低壓沖洗(生理鹽水5～10 ml，壓力1～2 kPa)［3］，以免損傷腎臟。腎造瘺管一般留置5～7 d，待尿液轉(zhuǎn)清，體溫正常后行夾管試驗(yàn)，若無(wú)發(fā)熱、腎區(qū)腫脹、尿滲等情況即可拔管。拔管后予健側(cè)臥位，避免滲液流出。⑤尿管的護(hù)理:經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后常規(guī)留置尿管，留置尿管期間，應(yīng)保持會(huì)陰部清潔，每日用1%碘伏消毒尿道口2次，觀察尿液的顏色，準(zhǔn)確記錄24 h尿量，鼓勵(lì)患者多飲水，以保持尿管引流通暢;尿管一般在拔腎造瘺管后2～3 d，如無(wú)血尿，即可拔尿管。⑥雙J管的護(hù)理:輸尿管內(nèi)留置的雙J管可防止結(jié)石、血塊堵塞輸尿管，但同時(shí)可能引起患者患側(cè)腎區(qū)脹痛不適，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)患者多飲水、不憋尿、預(yù)防便秘，避免用力咳嗽等腹壓增高動(dòng)作，并不做劇烈彎腰和下蹲動(dòng)作，避免雙J管移位，引起出血或不適。

1.3.3 出院指導(dǎo) 囑患者休息1～3個(gè)月，多飲水，每日飲水量保證在2500～3000 ml，勤排尿，避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)，防止雙J管移位，4～6周后回院拔雙J管。注意強(qiáng)調(diào)說(shuō)明不按時(shí)拔管的后果及危害。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察自己尿液的性狀，發(fā)現(xiàn)異常及不適隨時(shí)就診;講解飲食與結(jié)石的重要關(guān)系，避免高鈣、高鹽、動(dòng)物內(nèi)臟及高糖飲食，防止結(jié)石復(fù)發(fā)，定期復(fù)查泌尿系B超。

2 結(jié)果

37例患者均順利拔管，痊愈出院，其中5例并發(fā)腎感染。平均住院天數(shù)為10 d。

3 討論

經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)是近幾年來(lái)開展的治療腎、輸尿管上段結(jié)石的新技術(shù)，其微創(chuàng)的本質(zhì)特性受到了泌尿外科醫(yī)師的歡迎。其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷輕微，出血少，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)的安全性高［4］。護(hù)理措施主要有做好術(shù)前準(zhǔn)備，了解患者病情、心理狀態(tài)，通過交談，減輕患者的緊張、焦慮情緒，使患者在良好的心理狀態(tài)下接受手術(shù);針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥進(jìn)行分析并及時(shí)處理，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采取密切觀察生命體征變化。加強(qiáng)術(shù)前術(shù)后各種護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)，可使患者順利度過手術(shù)期，提高治療的成功率。

［1］陳冬英，劉梅香，姚艷珍，等.經(jīng)腎鏡碎石取石微創(chuàng)手術(shù)的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理志學(xué)雜，2006，3(22).

［2］陳善勤，王學(xué)華，萬(wàn)旭輝，等.經(jīng)皮腎鏡取石加氣壓彈道碎石治療腎鑄型結(jié)石8例 .臨床泌尿外科雜志，2002，17(11):636-637.

［3］全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試專家委員會(huì).2010全國(guó)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試指導(dǎo)《護(hù)理學(xué)》.人民衛(wèi)生出版社，2009，11:484.

［4］周國(guó)防.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石療效觀察.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(7):111-112.