張海軍 李世平 嚴越茂 肖建斌 鄭小飛

手外傷是骨科臨床最常見外傷類型，尤其指端外傷伴皮膚缺損常常是骨科醫(yī)師面臨要處理的疾患。指端特殊的解剖因素，外傷后指骨及肌腱外露，皮膚缺損難以直接縫合，需行皮瓣修復。Kwang等［1］于2001年首先成功設計了指動脈終末背側支逆行島狀筋膜蒂皮瓣，之后同指帶真皮血管網指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣較多運用于臨床。我科自2009～2011年收治并采用此方法治療16例，效果良好，現報告如下。

1 臨床資料

16例患者中男13例，女3例，年齡7～59歲，平均33.2歲，其中機器壓軋傷9例，切割傷3例，爆炸傷1例，絞扎傷3例，合并末節(jié)指骨骨折7例，指伸肌腱止點撕脫傷2例。缺損部位:指端斜向指背伴指甲甲床損傷8例，斜向指腹5例，僅指端皮膚軟組織缺損3例。傷后就診時間1～6 h，均急診手術治療。

1.1 皮瓣設計 根據清創(chuàng)后指端缺損大小裁剪樣布，使樣布略大于缺損區(qū)0.1～0.2 cm。據指端缺損的部位和旋轉點與指端缺損的距離選定皮瓣蒂的長度。于傷指近節(jié)背側按之前所裁剪樣布大小標記皮瓣切取范圍，注意使皮瓣遠端蔕部成三角形袋狀，旋轉點選皮瓣與指端缺損距離最近側，常規(guī)位于遠側指間關節(jié)以近橈背側或尺背側，解剖面位于腱周組織淺層，皮瓣大小兩側不超過側中線，近心端不超過掌指關節(jié)。拇指其旋轉點盡量選擇在拇指橈側，避免虎口攣縮。

1.2 皮瓣的切取 臂叢或掌間阻滯麻醉后，根據具體情況選用止血帶。先行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，末節(jié)指骨骨折予以復位縫線捆扎固定或克氏針固定，伸指肌腱止點撕脫予以縫合或者末節(jié)指骨鉆孔縫線固定。于樣布所標定的皮瓣切取范圍近端切開皮膚、皮下組織，注意尋找指骨有神經背側支，將通往的皮瓣分支向近端游離0.4 cm切斷，標記備用。從伸肌腱腱周膜淺面解剖筋膜組織切取皮瓣。按標記畫線于皮瓣蔕部至皮瓣旋轉點處折線狀切開皮膚至真皮層，于真皮下向兩側游離，保留深筋膜及大部分淺筋膜為皮瓣蔕，注意使其皮瓣蔕部寬度大于0.8 cm，然后以伸肌腱腱周膜淺面切取皮瓣蔕。再自皮瓣旋轉點至創(chuàng)面最近端切開皮膚及淺筋膜行成皮瓣蔕部通道，放松止血帶觀察皮瓣血運，確認皮瓣血運良好后皮瓣轉位，在手術顯微鏡下將皮瓣攜帶所標記神經斷面與創(chuàng)面指固有神經斷端用9-0尼龍縫線縫合神經外膜。皮瓣覆蓋手指創(chuàng)面，周緣縫合，皮瓣下及筋膜蔕部留置橡皮引流條。于前臂近肘關節(jié)尺側切取中厚皮片，在皮瓣供區(qū)游離植皮，打包包扎固定。

1.3 術后處理 術后常規(guī)禁煙。注意保暖，必要時護架烤燈照射治療。患指小夾板或支具外固定各指間關節(jié)半屈曲位。無菌敷料松軟包扎，以防受壓，及時更換。酌情口服阿司匹林、潘生丁、肌內注射罌粟堿，靜脈點滴低分子右旋糖酐及抗生素5～7 d，觀察皮瓣血運，及時處理并發(fā)癥。如皮瓣表面形成水泡可予1 ml皮試用注射器穿刺抽除，12～14 d拆線，在醫(yī)師指導下行手指康復訓練。

2 治療結果

本組病例皮瓣全部成活。5例于術后3～5 d出現小血皰，經穿刺抽液、觀察，術后2周表皮脫痂而愈。術后隨訪至10月，患者手指成活后皮瓣外觀滿意，皮瓣色澤正常，質地適中，大部分淺感覺恢復，且傷指伸屈功能良好，能完成部分精細動作，可滿足日常生活及工作需要。

3 討論

3.1 解剖特點 手指背側血供豐富，由指固有動脈背側支供血，指固有動脈在行程中向指背發(fā)出8～10條細小分支，分支相互連接形成血管網，營養(yǎng)手指背側近節(jié)終端以遠的皮膚［2，3］。在遠側指間關節(jié)處，指固有動脈發(fā)出的指動脈終末背支恒定而粗大，是指背側筋膜皮瓣血供的解剖學基礎［4］。

3.2 皮瓣的選擇與評價 多年來臨床骨科醫(yī)師采用傳統(tǒng)手術方法治療，但均存在各種弊端。游離皮片移植操作簡單易行，但指端缺損多伴有指骨及肌腱外露，限制了其使用范圍;殘端修整以犧牲手指長度為代價，于最大限度恢復手指功能相悖;鄰指皮瓣供、受區(qū)皮膚質地相近，手術操作難度不高，在臨床上被廣泛應用，但需兩次手術，治療周期延長，治療費用增加，且需將供、受區(qū)手指強制位固定3周，必將導致患者兩手指指間關節(jié)僵硬，術后康復時間延長，康復難度增高，往往功能恢復不滿意，治療期間患者滿意度低，若多指同時受損，實用價值不大;腹部帶蒂皮瓣成活率高，手術操作簡單易行，但成活后皮瓣外形臃腫，供、受區(qū)皮膚質地差別大，感覺恢復差，皮瓣功能欠佳。徐躍根等［5］認為，修復指腹皮膚缺損，選擇帶指神經血管的V-Y微型島狀皮瓣，但V-Y微型島狀皮瓣修復面積較小。推進式皮瓣帶有指固有神經，雖手指感覺恢復好，但對局部創(chuàng)傷較大，常導致手指屈曲畸形，術后功能鍛煉較困難。同指帶真皮血管網指背筋膜蒂逆行島狀皮瓣的應用為手指遠端皮膚缺損的修復提供了一種較為理想的修復方法，該法以傷指指背筋膜為蒂、帶指固有神經背側支的逆行島狀皮瓣主要用于修復指腹及指端皮膚缺損，目前被臨床廣泛應用。該皮瓣具有以下優(yōu)點［6］:①所帶的指固有神經背側分支與創(chuàng)面指固有神經斷端可吻合，可最大限度恢復指端皮膚感覺。②手術損傷范圍小，固定不累計其他手指及部位，不犧牲傷指主要血管和神經，最大限度減少治療的副損傷。③皮瓣供、受區(qū)皮膚質地接近，成活后皮瓣功能良好。④手術簡單、一次完成，治療周期短，費用低。⑤多指受損可采用此法一一修復。缺點是供區(qū)需游離皮片植皮，同一手指指背留有瘢痕稍影響外觀;切取皮瓣后供區(qū)留有植皮瘢痕及不同程度的色素沉著;皮瓣供皮有限，不能修復手指脫套傷及環(huán)形皮膚缺損。

3.3 手術操作要點 ①手術中注意徹底清創(chuàng)和止血，防止傷口感染及皮瓣下血腫形成，影響皮瓣成活。②術中合理處理指骨骨折及肌腱合并損傷。③皮瓣筋膜蒂部寬度不小于8 mm。④設計皮瓣時應在靠蒂部處增加一三角形皮瓣，以減少蒂部移位后皮膚縫合張力。⑤切取皮瓣的層次在深筋膜下伸肌腱腱周膜淺面，一定要注意皮瓣的解剖層面，勿損傷伸肌腱腱膜及真皮下毛細血管網，既保證皮瓣血液循環(huán)不受影響，又使皮瓣供區(qū)植皮易存活。⑥轉移皮瓣時蔕部確保無張力縫合。⑦正確的鏡下神經吻合技術對皮瓣的感覺恢復極為關鍵。

［1］Kwang SK，Sung IY.Fingertip reconstruction using a volar flapbased on the transverse palmar branch of the digital artery.AnnPlast Surg，2001，3:263 268.

［2］宋建良，李松春，范希玲，等.皮神經逆行島狀皮瓣修復指端及指部損傷.中華手外科雜志，1994，10(4):233-235.

［3］張世民，王寶山，曹艷，等.遠端蒂指背皮神經營養(yǎng)血管皮瓣修復指腹創(chuàng)傷缺損.中華顯微外科雜志，2006，29(5):331-334.

［4］張世民，侯春林，徐傳達.對帶皮神經營養(yǎng)血管皮瓣的再評價.中國臨床解剖學雜志，2001，19(1):82-88.

［5］徐躍根，盧厚微，吳可沁，等.急診應用五種帶血管蒂微型島狀皮瓣修復手指皮膚缺損.中華手外科雜志，2004，20(4):252.

［6］崔紅旺，李中鋒，王達利，等.帶感覺支指背筋膜逆行島狀皮瓣修復手指皮膚缺損.中華損傷與修復雜志(電子版)，2009，4(3).