童琳 李秋玉

手足口病(Hand-food-mouth Disease，HFMD)是嬰幼兒常見的一種疾病，該病的病原為小RNA病毒科的腸道病毒屬。大多數(shù)患者癥狀輕微，以發(fā)熱和手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)皮疹為主要癥狀。少數(shù)患者由EV71及CoxA16病毒感染為主者，可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性馳緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等個(gè)別重癥患兒，病情進(jìn)展快可導(dǎo)致死亡［1］。

在從事多年的小兒神經(jīng)內(nèi)科及2年的手足口病治療中，結(jié)合我院手足口療區(qū)本年度收治的300余例手足口病患兒，我個(gè)人對(duì)手足口病有幾點(diǎn)體會(huì)。

1 臨床資料

1.1 發(fā)病季節(jié) 主要集中在5～8月份，占80%，初期輕癥較多，9～10月份，患兒總數(shù)明顯回落，但重癥患兒比率明顯增加，2011年10月6日當(dāng)天，長春市兒童醫(yī)院2個(gè)手足口療區(qū)共63例患兒，年齡在1～2.5歲間，男女比例為2∶1，52例為手足口病重型(有合并腦炎癥狀)，其中3例為手足口危重型在呼吸機(jī)通氣治療中，2例危重型剛剛撤離呼吸機(jī)。63例患兒病情均較平穩(wěn)，無生命危險(xiǎn)。

1.2 易感人群 普遍易感。成人大多已通過隱性感染獲得相應(yīng)抗體，不易發(fā)病，而患者多為學(xué)齡前兒童，小至3個(gè)月，大至10余歲均可發(fā)病，但以1～2歲患兒居多約60%，且此年齡段重患死亡率較高，3歲以上本院無死亡病例。不同病原型感染后抗體缺乏交叉保護(hù)力，人群可反復(fù)易感。

1.3 臨床診斷

1.3.1 典型的手足口病臨床表現(xiàn) 發(fā)熱和手、足、口、臀部等部位出現(xiàn)皮疹為主要癥狀。口腔黏膜散在皰疹，手、足和臀部出現(xiàn)斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內(nèi)液體較少，直徑約3～7 mm，質(zhì)地稍硬，自幾個(gè)至數(shù)十個(gè)不等，2～3 d自行吸收，不留痂，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、腹部不適、腹瀉等癥狀。

1.3.2 經(jīng)常有皮疹不典型的重癥病例，因?yàn)橛猩窠?jīng)系統(tǒng)受累癥狀，如頭痛、嘔吐、精神萎靡、嗜睡、肢體無力、遲緩性麻痹、肢體陣攣等收入神經(jīng)內(nèi)科而誤診。

1.3.3 危重患兒早期診斷，是搶救成功的關(guān)鍵。

1.4 治療 注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理。保持氣道通暢、降低顱內(nèi)壓、注射免疫球蛋白、合理使用糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用呼吸機(jī)治療等。

2 結(jié)果

手足口病多為自限性疾病，自然病程5～7 d，但嚴(yán)重病例可出現(xiàn)無菌性腦膜炎、腦炎、急性馳緩性麻痹、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等重癥患兒，病情進(jìn)展快，合并多臟器功能損傷可導(dǎo)致死亡。但如及早診斷并對(duì)危重患兒早期呼吸機(jī)支持，可大大降低死亡率，改善預(yù)后。我院本年度收治的300余例手足口病患兒:95例重癥手足口病;25例危重型手足口病;180例輕癥手足口病。男女比例為2∶1。重患集中年齡為1～2歲間。治療結(jié)果:2例死亡;1例留有癲癇后遺癥，口服抗癲癇有后無抽搐;2例留有肢體活動(dòng)障礙，隨訪2個(gè)月左右恢復(fù)正常。

3 討論

工作中作者體會(huì)到如下幾點(diǎn)。

3.1 手足口病危重病例是指臨床診斷手足口病患兒出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)定或至少出現(xiàn)以下臟器功能障礙之一者:①神經(jīng)系統(tǒng):意識(shí)模糊或昏迷、腦水腫、腦疝或頻繁抽搐。②循環(huán)系統(tǒng):面色蒼白或發(fā)灰，心率明顯增快，脈搏淺速、減弱甚至消失，皮膚花紋，四肢發(fā)涼，指趾發(fā)紺，血壓升高或下降，尿量明顯減少，毛細(xì)血管充盈時(shí)間(CRT)≥2 s。③呼吸系統(tǒng):呼吸困難、呼吸節(jié)律改變，咳白色、粉紅色或血性泡沫液(痰)，胸片表現(xiàn)為點(diǎn)片狀滲出影，需要氧療或機(jī)械通氣者。④明顯腹脹、應(yīng)激性潰瘍、出血。⑤血液系統(tǒng):有高凝血或出血傾向，符合彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)診斷標(biāo)準(zhǔn)。⑥嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂:pH≤7.2，血鈉≤125 mmol/L，血?dú)夥治鯬CO2明顯升高，嚴(yán)重高血糖或低血糖。據(jù)以上診斷標(biāo)準(zhǔn)，可對(duì)手足口病危重病例做出診斷［2］。

3.2 收入神經(jīng)科的重型手足口病，經(jīng)詢問病史，患兒存在頻繁驚跳(肢體陣攣)，但經(jīng)多年神經(jīng)內(nèi)科工作經(jīng)驗(yàn)，我認(rèn)為除EV71病毒感染外，其他病原體感染引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，患兒頻繁驚跳并不常見，往往最終病原學(xué)證實(shí):合并頻繁驚跳的，多為手足口病重型、危重型。故我認(rèn)為合并頻繁驚跳的神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒，應(yīng)按手足口病危重型治療方案進(jìn)行治療，必要時(shí)盡早上機(jī)，保護(hù)患兒各臟器功能。提起驚跳，最初接觸手足口病時(shí)，對(duì)驚跳很敏感，但并非所有肌陣攣均有臨床意義，應(yīng)有動(dòng)態(tài)觀察過程，如低鈣小嬰兒在睡眠中可出現(xiàn)驚跳，但清醒時(shí)精神狀態(tài)較好，不存在感染癥狀，且不應(yīng)該很頻繁，一次2 h左右的睡眠中如出現(xiàn)驚跳5次以上，應(yīng)引起重視，且1～2 d內(nèi)驚跳次數(shù)明顯增多，考慮有臨床意義。

3.3 納洛酮在兒童手足口病中的應(yīng)用 納洛酮為阿片受體拮抗劑，可迅速翻轉(zhuǎn)嗎啡的作用，1～2 min就可消除呼吸抑制現(xiàn)象，增加呼吸頻率，臨床適用于嗎啡類鎮(zhèn)痛藥急性中毒，可使昏迷患者迅速復(fù)蘇。而在手足口病治療中，經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，腦絡(luò)酮0.04 mg/(kg·h)泵入可減慢手足口病危重患者心率，一般心率200次/min左右，泵維納洛酮10 h左右心率會(huì)恢復(fù)至120次/min左右。應(yīng)用過納洛酮的患兒并沒有明顯副作用，雖然沒有理論依據(jù)，但臨床效果還是很明顯的，具體應(yīng)用有待進(jìn)一步探討。

3.4 神經(jīng)源性肺水腫是指在無原發(fā)性心、肺和腎等疾病的情況下，由顱腦損傷或中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他疾病引起的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高而導(dǎo)致的肺水腫，也稱中樞性肺水腫。進(jìn)展迅速，病死率高。此病也是手足口危重患兒致命的并發(fā)癥，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患兒呼吸頻率進(jìn)行性加快，呼吸淺表或呼吸節(jié)律不整、抽泣樣、嘆氣樣呼吸時(shí)表示患兒顱腦損傷很重，如氧和指數(shù)(PaO2/FiO2)進(jìn)行性下降時(shí)，即使臨床無神經(jīng)源性肺水腫表現(xiàn)，也要警惕其發(fā)生。當(dāng)PaO2/FiO2≤300即可確診，需立即處理:早期予以氣管插管、正壓通氣。及早診斷且對(duì)危重患兒早期呼吸機(jī)支持可明顯縮短上呼吸機(jī)時(shí)間，對(duì)及早撤離呼吸機(jī)、減少肺內(nèi)感染、減少上級(jí)后并發(fā)癥及改善預(yù)后至關(guān)重要。在我院治療手足口病中，25例危重患兒，及早予呼吸機(jī)治療，均在72 h左右平安撤機(jī)，且預(yù)后較好，無死亡病例。相反，個(gè)別患兒因在地方醫(yī)院治療后，病情危重才來本院，雖來診后立即給予呼吸機(jī)治療(但相對(duì)來說已經(jīng)較晚)，患兒上呼吸機(jī)時(shí)間，明顯延長，撤機(jī)后肺內(nèi)感染較重，住院時(shí)間明顯延長，且有2例因來院時(shí)已出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫，很快出現(xiàn)肺出血，錯(cuò)過最佳上機(jī)時(shí)間，出現(xiàn)腦死亡而放棄治療。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.手足口病預(yù)防控制指南(2009版)，2009.

［2］尚云曉，蔡栩栩.兒童手足口病危重病例診治中的幾點(diǎn)體會(huì).中國小兒急救醫(yī)學(xué)，1998，15(4):317，