張雪芹

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)是婦科最常施行的手術(shù)之一，我院2009年1月至2011年1月因各種疾病行腹式全子宮切除術(shù)315例，現(xiàn)總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以各種疾病行腹式子宮全切除術(shù)315例，年齡36～70歲，平均46歲。施術(shù)原因以子宮肌瘤最多為191例(60.63%)，其次為子宮腺肌病58例(18.41%)，功能性子宮出血41例(13.02%)，子宮內(nèi)膜癌10例(3.17%)，卵巢惡性腫瘤9例(2.86%)，宮頸非典型增生3例(0.95%)，宮頸癌2例(0.64%)，子宮肉瘤1例(0.32%)。

合并重度貧血5例，中度貧血15例，輕度貧血26例，中重度貧血經(jīng)輸血糾正貧血。術(shù)前全部病例血紅蛋白＞80 g。體溫正常，無心、肺、肝、腎疾病。

1.2 手術(shù)情況 術(shù)前3 d，每天以碘伏棉球擦洗陰道2次，術(shù)前留置導(dǎo)尿管，并擦洗陰道1次。術(shù)前半小時(shí)靜脈滴注頭孢類抗生素(頭孢菌素第一代、二代或三代)2.0 g，或克林霉素0.15 g。手術(shù)方法按蘇應(yīng)寬［1］經(jīng)腹筋膜外全子宮切除術(shù)施術(shù)，陰道殘端以1號可吸收縫合線“8”字間斷縫合或連續(xù)鎖邊縫合，兩斷端各加固1針，中間“8”字加固1針。術(shù)中常規(guī)陰道斷端碘伏消毒，陰道內(nèi)下推一塊碘伏紗布消毒陰道，術(shù)畢即取出。術(shù)后每日靜脈滴注頭孢類抗生素4.0～6.0 g(2.0～3.0 g q12 h)，并根據(jù)手術(shù)情況，聯(lián)合應(yīng)用0.2%甲硝唑液250～500 ml(惡性腫瘤者、手術(shù)時(shí)間長者、有盆腔炎粘連者聯(lián)合應(yīng)用)。對頭孢類過敏者，靜脈滴注克林霉素0.6 g(0.3 g q12 h)，至體溫正常，復(fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常后停藥。留置導(dǎo)尿管，術(shù)后24～48 h拔除，惡性腫瘤，手術(shù)范圍大者保留尿管天數(shù)稍延長。腹部皮膚切口視患者體質(zhì)、肥胖程度、手術(shù)范圍適當(dāng)選用橫切口或縱形切口，皮膚以4-0可吸收縫合線縫合者不拆線，絲線縫合者7 d拆線。

手術(shù)時(shí)間最短35 min，最長3 h 30 min，平均1 h 40 min。術(shù)中出血量最少50 ml，最多450 ml，平均200 ml。住院天數(shù)最短8 d，最長20 d，平均11 d。

1.3 觀察項(xiàng)目 近期并發(fā)癥術(shù)后每日測6 h體溫，拔除導(dǎo)尿管后觀察有無尿?yàn)l、尿急、尿痛等泌尿系感染癥狀，并化驗(yàn)?zāi)虺Ｒ?guī);觀察有無呼吸道感染癥狀;觀察有無下肢疼痛、腫脹;記錄有無陰道殘端出血和腹部切口愈合情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病率為術(shù)后48 h后，體溫2次或2次以上≥38℃，共26例，發(fā)生率8.25%。均系腹部切口脂肪液化、切口感染、呼吸道感染所致。

2.2 術(shù)后近期并發(fā)癥 殘端出血35例，占11.11%，其中少量出血29例，無須用衛(wèi)生巾;中等量出血4例，需用衛(wèi)生巾，每天1～2片，以上出血病例均發(fā)生于術(shù)后5～12 d。陰道局部給予云南白藥加紗布壓迫止血、靜脈滴注止血、消炎藥物等，經(jīng)保守治療痊愈出院;多量出血2例，于出院后發(fā)生，其中1例發(fā)生于術(shù)后10 d，1例發(fā)生于術(shù)后15 d，量多于月經(jīng)，壓迫止血無效，經(jīng)殘端出血點(diǎn)縫合后止血，再入院至痊愈出院。

尿路感染19例，占6.03%，表現(xiàn)為患者有尿路刺激癥狀，取清潔中段尿檢查，有紅細(xì)胞、膿細(xì)胞。發(fā)生尿潴留3例，表現(xiàn)為術(shù)后48 h拔除尿管后，不能自行排尿。

呼吸道感染12例，占3.81%，表現(xiàn)為術(shù)后出現(xiàn)咳嗽、咳痰、鼻塞、氣喘、發(fā)熱等癥狀。

腹壁切口愈合不良10例，占3.17%，包括切口周圍紅腫、有硬結(jié)、有分泌物、脂肪液化及拆線時(shí)切口裂開。腹壁血腫1例，系患者咳嗽時(shí)腹壓增加，腹直肌縫合處裂開出血，形成血腫。

下肢深靜脈血栓6例，占1.90%，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行抗凝、溶栓治療，痊愈出院。發(fā)生肺拴塞、死亡2例。

3 討論

全子宮切除術(shù)后近期并發(fā)癥主要有陰道殘端出血、尿路感染、呼吸道感染、腹部切口愈合不良和下肢深靜脈血栓，前四者較容易被發(fā)現(xiàn)并及早治療，本文發(fā)病率分別為11.11%、6.03% 、3.81%、3.17% ，低于林燕［2，3］等的報(bào)道，考慮與近年來抗生素的規(guī)范使用及殘端縫合線質(zhì)量的提高有關(guān)。

殘端出血早期均為殘端創(chuàng)面滲血，晚期出血多發(fā)生于術(shù)后48 h～3周，常見有殘端血栓脫落出血、殘端感染出血、息肉形成出血、殘端縫線溶化出血。殘端息肉致出血常發(fā)生于術(shù)后2～3周或更長時(shí)間，與陰道殘端縫合方式和術(shù)前術(shù)后陰道炎癥有關(guān)，可能因全層陰道連續(xù)縫合，使縫線顯露于陰道黏膜外而刺激息肉生成有關(guān)。有提出采用Lemmber漿肌層縫合陰道殘端，可使殘端息肉發(fā)生率減少到5% ～7%，值得臨床應(yīng)用［4］。殘端縫線溶化發(fā)生于術(shù)后3～4周內(nèi)，與縫線質(zhì)量有關(guān)。

泌尿系感染與留置尿管有關(guān)，近年留置尿管24～48 h，鼓勵(lì)患者多喝水。

呼吸道感染與患者貧血、受涼、手術(shù)應(yīng)激、抵抗力下降有關(guān)。

腹壁切口愈合不良與患者肥胖、手術(shù)時(shí)間長、貧血、抵抗力下降和合并呼吸道感染等有關(guān)。

下肢深靜脈血栓形成是婦產(chǎn)科手術(shù)后近期并發(fā)癥之一，本文下肢深靜脈血栓占1.90%，明顯低于文獻(xiàn)［3］報(bào)道的6.78%。有資料報(bào)道，老年婦女、肥胖、血粘度增高、合并高血壓、糖尿病、動(dòng)脈硬化、下肢靜脈曲張以及術(shù)后應(yīng)用止血藥、術(shù)前術(shù)中輸血、經(jīng)陰道手術(shù)均為下肢靜脈血栓形成的高危因素［5］。血流緩慢、靜脈內(nèi)膜損傷和血液高凝狀態(tài)為多年來公認(rèn)的下肢靜脈血栓發(fā)生的三大因素。手術(shù)前禁食水、灌腸導(dǎo)致機(jī)體水分不足、血液濃縮;術(shù)時(shí)麻醉致周圍血管擴(kuò)張、血流緩慢、下肢肌肉失去收縮功能;術(shù)中血管壁損傷;術(shù)后臥床，下肢血流緩慢、血液瘀滯;手術(shù)創(chuàng)傷使血小板凝集功能增強(qiáng)、纖維蛋白溶解能力下降。以上原因均易致下肢深靜脈血栓，嚴(yán)重者可導(dǎo)致下肢功能障礙，長期影響生活質(zhì)量，甚至發(fā)生肺栓塞致死亡［6］。本文有2例發(fā)生肺栓塞、猝死。2例均為術(shù)后5 d排大便后突發(fā)急性肺栓塞致死亡，其中1例有下肢靜脈曲張史，年齡67歲。有資料報(bào)道［5］惡性腫瘤是血栓形成的重要原因之一。惡性腫瘤手術(shù)范圍大，血管損傷機(jī)會(huì)多，手術(shù)時(shí)間長，失血多輸血概率增加，加之術(shù)后臥床時(shí)間長均可使下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)性增高。因此術(shù)后要鼓勵(lì)下床早活動(dòng)、鍛煉，嚴(yán)密觀察病情，對有下肢腫脹、疼痛及不明原因低熱癥狀者應(yīng)高度警惕。本組6例下肢靜脈血栓形成，在保暖、制動(dòng)的同進(jìn)給予抗凝、溶栓等治療均痊愈出院。

綜上，由于子宮切除術(shù)可能出現(xiàn)上述各種并發(fā)癥，故對待子宮全切除術(shù)應(yīng)采取審慎態(tài)度，在臨床上應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對必須切除者，術(shù)前要了解及幫助患者認(rèn)識手術(shù)的必要性及消除顧慮，操作中力求準(zhǔn)、輕、快，并注意保持陰道的長度，避免把卵巢縫近陰道殘端，避免引起盆腔內(nèi)感染及粘連，避免不必要的卵巢切除，注意保持卵巢的血運(yùn)，術(shù)后規(guī)范應(yīng)用抗生素，注意維持水電解質(zhì)平衡及時(shí)補(bǔ)充液體，糾正因禁食、灌腸等引起的脫水，導(dǎo)致血液濃縮，并及時(shí)下床活動(dòng)，術(shù)后保持大便通暢，避免大便干結(jié)，增加腹壓，防止血栓形成、脫落引起肺栓塞。指導(dǎo)患者夫婦適時(shí)恢復(fù)性生活消除顧慮。嚴(yán)密觀察臨床體征及檢查結(jié)果的變化，避免造成一些嚴(yán)重并發(fā)癥及后遺癥。

［1］蘇應(yīng)寬，劉新民主編.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1993:87.

［2］林燕，陳淑蘭，林碧英，等.腹式全子宮切除術(shù)160例臨床分析.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1992，8(5):252.

［3］李謹(jǐn)，盧青.經(jīng)腹全子宮切除術(shù)236例近遠(yuǎn)期并發(fā)癥分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(1):53.

［4］李金堂.腹式子宮全切術(shù)后陰道殘端肉芽的防治.臨床醫(yī)學(xué)，1996，16:23.

［5］王紅英，李東峰，李玉珍，等.婦科腫瘤術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓24例分析.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，19(2):108.

［6］孫洪麗，鄭翠鳳，欒繼清，等.子宮切除術(shù)后急性肺栓塞1例.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1995，11(2):92.