金愛萍,葛志蘭

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院,1.影像科;2.血液凈化中心,江蘇南通,226001)

間歇性血液透析(IHD)是終末期腎功能衰竭患者的長期腎替代療法之一,治療順利者可延長生存時(shí)間長達(dá)數(shù)十年。但I(xiàn)HD中血管通路中心靜脈導(dǎo)管堵塞、感染等并發(fā)癥嚴(yán)重影響導(dǎo)管使用壽命[1]。為防治導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成、堵塞常在IHD結(jié)束后使用肝素鹽水封管,但方法各家報(bào)道不一[1-2]。為了探討更合理的封管方法,作者選取本院血液凈化中心行維持IHD患者108例,隨機(jī)分組采用不同濃度的肝素封管,觀察療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月～2010年12月血液透析患者108例,男69例,女39例,年齡 25～89歲,平均(52.4±14.3)歲。慢性腎功能衰竭患者原發(fā)病包括慢性腎炎42例、糖尿病腎病25例、高血壓腎損害19例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡12例、藥物性腎損害8例、多囊腎2例。建立血管通路置管前查凝血功能正常,均無出血傾向。3組患者性別、年齡、病情、置管方式等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 材料

留置血透用導(dǎo)管為ARROW公司大口徑單針雙腔中心靜脈導(dǎo)管(12Fr×16 cm)。封管用普通肝素鈉注射液(南京新百藥業(yè)有限公司,1 2500 U/2 mL)。血透機(jī)為費(fèi)森尤斯2008S,日本尼普洛(NIPRO)透析器,透析液使用碳酸氫鹽配方。

1.3 方法

置管:常規(guī)消毒、鋪巾、2%利多卡因局麻后由腎內(nèi)?？漆t(yī)師采用Seldinger法自頸內(nèi)靜脈置入單針雙腔血透導(dǎo)管,縫線固定、透明敷料覆蓋備用。

上機(jī):IHD前先用5 mL注射器回抽血透置管各腔內(nèi)的液體,再以0.9%氯化鈉溶液20mL脈沖式?jīng)_洗兩腔后,接血透機(jī)行血液凈化治療。根據(jù)患者病情決定每周IHD頻度,一般2～3次/周。

封管:血透結(jié)束后用0.9%氯化鈉溶液從血透導(dǎo)管動、靜脈端分別快速脈沖式推入20 mL,將導(dǎo)管內(nèi)殘存血液徹底沖洗干凈;然后在導(dǎo)管動、靜脈腔內(nèi)分別正壓注入相應(yīng)濃度的肝素各1.2 mL:A組肝素濃度為1 250 U/mL,B組3 125 U/mL,C組5 208 U/mL(肝素原液2 mL+0.9%氯化鈉稀釋至2.4 mL),擰上肝素帽備用。另外A組封管1次/d,B、C組透析間期不再封管。

1.4 觀察指標(biāo)

血透導(dǎo)管留置時(shí)間:提供IHD治療正常血流量的中心靜脈血透導(dǎo)管留置最長天數(shù)。

出血:穿刺局部滲血或其他部位出血。

導(dǎo)管相關(guān)感染(CRI):導(dǎo)管穿刺處有紅腫、膿性分泌物;透析過程中出現(xiàn)寒顫、高熱、導(dǎo)管腔內(nèi)血與外周血培養(yǎng)出同一種病原微生物。

堵塞:導(dǎo)管動、靜脈端管腔內(nèi)凝血,IHD前反復(fù)抽吸血流不暢或雖有血流但透析血流量小于100 mL/min,需更換血透導(dǎo)管;

凝血功能:IHD結(jié)束封管后自上肢外周靜脈采血檢測凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(Fib)等。

2 結(jié) 果

與A組相比高濃度肝素組(B、C兩組)在血透導(dǎo)管留置時(shí)間、管腔堵塞和CRI發(fā)生率等方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);另外C組好于B組,其中血透導(dǎo)管留置時(shí)間超過3個(gè)月的B組有1例,C組4例。而出血并發(fā)癥,特別是穿刺處滲血多發(fā)生在置管早期,尤其是穿刺后24 h內(nèi),3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表1。3組病例的凝血象指標(biāo)PT、APTT、TT、Fib比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見表2。

表1 3組臨床治療結(jié)果比較

表2 3組患者封管后凝血象指標(biāo)比較(±s)

表2 3組患者封管后凝血象指標(biāo)比較(±s)

組別 n PT(s) APTT(s) TT(s) Fib(g/L)A組 3614.01±1.11 39.15±2.98 15.49±2.213.19±0.31 B組 3613.31±1.09 38.32±3.10 16.53±2.422.97±0.29 C組 3614.61±1.16 39.99±3.24 15.98±2.393.28±0.37

3 討 論

慢性腎功能衰竭患者行IHD時(shí)建立和維護(hù)好血管通路對血液凈化成功實(shí)施非常重要[2-4]。應(yīng)用大口徑單針雙腔(或三腔)中心靜脈導(dǎo)管建立IHD臨時(shí)血管通路是腎替代治療(RRT)的一種常用方法,尤其適用于初始治療或未建立血管永久通路的IHD患者[5-6]。血管通路不暢、堵塞和CRI始終是影響導(dǎo)管留置壽命和IHD順利施行的主要因素。

普通肝素由一組分子量不同的糖蛋白組成,半衰期短(平均50 min),帶強(qiáng)負(fù)電荷的理化特性,抗凝機(jī)制比較復(fù)雜,干擾凝血過程的多個(gè)環(huán)節(jié),且在體內(nèi)外均具抗凝血活性[7-8]。在體內(nèi)主要與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)結(jié)合而發(fā)揮抗凝作用,增強(qiáng)后者對活化的Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和?凝血因子的抑制作用,從而滅活凝血酶、凝血因子Ⅹa、Ⅳa、?a等。因其價(jià)格便宜、臨床應(yīng)用時(shí)間長、半衰期短,過量后可用魚精蛋白拮抗,具有多種簡單方便的監(jiān)測手段[如APTT,活化凝血時(shí)間(ACT)等],所以對于無出血傾向的患者來說至今仍是臨床上血液凈化最常用的抗凝方法[9]。

中心靜脈血透導(dǎo)管封管時(shí)的肝素鹽水濃度與封管頻度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[2,6,10]。本院采用高濃度肝素鹽水封管,在一定程度上延長了血透置管使用時(shí)間:一般導(dǎo)管壽命達(dá)2個(gè)月以上,有5例超過3個(gè)月。從本組觀察結(jié)果亦提示,隨著封管液肝素濃度的提高,血透導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞的發(fā)生明顯降低[11],這可能由于正壓脈沖封管最大程度上減少血液向管腔逆流、同時(shí)高濃度肝素鹽水增加了對管腔殘存血液的抗凝作用,從而減少了導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成;CRI防控方面除嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程外,因?yàn)檠钢霉芮粌?nèi)殘留血液和血栓形成的減少,細(xì)菌賴以生長繁殖的基質(zhì)也隨之減少,另外高濃度肝素鹽水封管未每天頻繁封管操作,相對增加了管路密閉性,減少了動靜脈端接口頻繁打開、更換肝素帽導(dǎo)致污染的機(jī)會[11-12]。高濃度肝素兩組導(dǎo)管留置時(shí)間均長于A組,總的來說應(yīng)歸功于導(dǎo)管腔內(nèi)堵塞及CRI率的降低,在一定程度上避免了頻繁更換血透置管。

IHD結(jié)束后封管方法值得關(guān)注的是不同廠家的中心靜脈血透導(dǎo)管動、靜脈端管腔容積不盡相同[5],所以使用肝素鹽水(尤其是高濃度)封管時(shí)一定要考慮到管腔容積。因?yàn)榉夤芤毫窟^少,導(dǎo)管頭端至開口處可能無肝素充填,一旦血液逆流易在頭端形成血栓,致管腔血流不暢或堵塞;若封管液量過多,則過多的肝素進(jìn)入血循環(huán),導(dǎo)致出血相關(guān)并發(fā)癥。本組資料中在封管前先應(yīng)用0.9%氯化鈉20mL脈沖式?jīng)_洗動靜脈端管腔,繼以較導(dǎo)管腔標(biāo)示容積略多0.1mL肝素鹽水正壓封管,保證封管液充盈整個(gè)管腔的同時(shí)又最大限度地避免了多余抗凝劑進(jìn)入體內(nèi)。觀察3組的出血情況及封管后凝血象指標(biāo) PT、APT T、TT、Fib,三組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,僅APTT較正常略高,可能與IHD過程中抗凝劑未完全代謝有關(guān);提示不同濃度肝素鹽水封管液對患者血液凝血指標(biāo)幾乎無臨床意義的不良影響,說明高濃度肝素鹽水作封管液未增加IHD患者的出血相關(guān)并發(fā)癥。本組資料提示3組各有4例患者置管早期局部滲血或出血,究其原因與穿刺不順利、擴(kuò)張器擴(kuò)張過度、尖刀切皮過深等因素相關(guān),通過及時(shí)的局部按壓、穿刺處止血后再行IHD多能止血而不需更換中心靜脈血透置管,本組資料無1例因出血而換管的。

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