馬平平,周曉梅

(江蘇省南通市腫瘤醫(yī)院,江蘇南通,226361)

應激性高血糖[1]是重癥患者中普遍存在的一種臨床現象,并成為一種獨立的因素直接影響各類重癥患者的預后。2001年 Dr.Van den BergheG等人的嚴格血糖控制(TGC)大樣本臨床研究發(fā)現[1],強化胰島素治療(IIT)明顯降低了外科危重患者膿毒血癥、多器官功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生,同時呼吸機及抗生素的使用時間明顯縮短,患者病死率顯著降低。本院從2008年1月份起,對外科重癥患者中的應激性高血糖患者啟用Portland方案[1]行強化胰島素治療,此方案的成功實施,離不開規(guī)范的護理配合,現將本院實施該方案以來的護理策略報告如下。

1 臨床資料

2009年1月～2009年12月,本院共收治外科術后重癥患者76例。其中男45例,女21例;年齡32～80歲;全麻開胸手術31例,胃腸道手術15例,頭頸部手術8例,肝膽科手術22例。所有患者手術前均無糖尿病史,入科后使用藍精靈牌的快速血糖儀隨機測定血糖2次以上,其空腹血糖>6.7 mmol/L或隨機血糖>8.4 mmol/L者,即認為為應激性高血糖[1],啟用Portland方案予強化胰島素治療。共有46例患者接受Portland方案強化胰島素治療,其中25例患者接受了呼吸機輔助通氣治療,2例患者接受了腎臟替代治療。實施該方案均采用的是江蘇萬邦生化醫(yī)藥公司生產的速效胰島素溶入生理鹽水靜脈持續(xù)泵入,具體泵入方案見表1[2]。

表1 胰島素泵入方案

2 護理策略

2.1 監(jiān)測血糖和病情觀察策略

適當的血糖監(jiān)測間隔時間和嚴密的臨床觀察:有調查[2]顯示大約82%的臨床護士擔心患者在接受強化胰島素治療過程中發(fā)生低血糖反應,而合適的血糖監(jiān)測間隔時間和嚴密的臨床觀察能及時發(fā)現和處理低血糖反應。本科血糖監(jiān)測間隔時間,根據 Portland方案[1]推薦,血糖 ≥8.4 mmol/L或<3.9 mmol/L,每30 min監(jiān)測1次血糖;血糖在3.9～8.4 mmol/L,每1 h監(jiān)測1次血糖;患者使用升壓藥物時,每30 min監(jiān)測1次血糖;當患者血糖在3.9～6.1 mmol/L,胰島素輸注速率已達4h不需調整時,則每2 h監(jiān)測1次糖,直至血糖達標。在嚴密監(jiān)測血糖的同時,由主管醫(yī)生培訓各級護理人員,使每位護理人員熟悉各類低血糖反應的不同臨床表現,提高早期識別能力。一般患者發(fā)生低血糖反應時,可出現頭暈、心慌、出冷汗等,而外科重癥患者由于無法清晰地用語言表達,因此當心電監(jiān)護顯示患者心率明顯增快,血壓下降等表現時,及時匯報醫(yī)生排除外科情況后,隨即測量血糖,以便及時發(fā)現低血糖反應。本組病例中,有3例患者在常規(guī)測量血糖時,發(fā)現血糖<3.9 mmol/L,而心電監(jiān)護顯示心率正常,后經討論分析,可能是患者術前合并有嚴重的高膽紅素血癥[3],心率減慢,隱匿了低血糖時的心動過速,而本科按照Portland方案推薦的血糖監(jiān)測時間,及時發(fā)現了低血糖,配合醫(yī)生給予了及時的處理。臨床監(jiān)測血糖和觀察低血糖反應時,還要考慮一些藥物對指尖血糖的影響,如維生素C、多巴胺、谷胱甘肽等是外科重癥患者的常用藥物,而這些藥物會不同程度地干擾指尖血糖的監(jiān)測結果,因此在測量到血糖值過高或過低時,及時與醫(yī)生溝通,分析原因并抽取靜脈血標本送實驗室檢驗對照。

正確的血糖監(jiān)測方法:快速血糖儀因操作簡單、快速準確且對患者的損傷性小,近年來臨床上廣為應用,但快速血糖儀使用方法的準確性,會直接影響血糖監(jiān)測結果。因為酒精對試紙的氧化酶有干擾,并能擴張毛細血管,使血流加速,從而使局部血糖降低[4],本科一直采用0.1%洗必泰碘消毒無名指指尖兩側指甲角皮膚較薄部位,待皮膚干燥后,垂直刺入采血針達乳頭層毛細血管約2～3 mm深,待自然流出綠豆大小血珠即可[5]。同時在采血前給患者以充分的解釋和心理安慰,以避免患者在接受采血時過度緊張,而使腎上腺素分泌增加,導致血糖上升,影響監(jiān)測的準確性[4]。

2.2 胰島素輸注速率調節(jié)策略

護士是強化胰島素治療方案的主要執(zhí)行人,尤其是后半夜,如果每次監(jiān)測血糖值后調節(jié)胰島素輸注速率都由醫(yī)生來處理會給護理工作帶來許多不便,本科參照Portland方案,制訂了胰島素輸注速率調節(jié)表,并邀請主任醫(yī)生對每位護士進行崗前培訓,熟練掌握調節(jié)方案,具體調節(jié)方案見表2[2]。

表2 胰島素調節(jié)方案

2.3 方案執(zhí)行中的護理質量控制策略

胰島素的正確使用和保管 :抽吸胰島素前認真核對胰島素的型號、有效期和性狀,觀察有無變色和懸浮顆粒。開瓶后將胰島素置于2～8℃冰箱內保存,每24h更換1次,確保其效能。抽吸胰島素時胰島素瓶蓋只用75%酒精消毒,用碘伏或碘酊消毒會影響胰島素活性。

血糖儀的正確使用和保管 :使用血糖儀前應詳細閱讀使用說明書,熟練掌握血糖儀的操作方法,并定期進行校準,尤其是在使用新的試紙或血糖儀意外摔跌后,應立即進行校準。同時應保持血糖儀的清潔,注意防潮、防塵,尤其是試紙支撐區(qū)的清潔,應防止血液的粘附,定期用清水擦洗,但是勿用75%酒精等消毒劑擦洗,也不要用手指觸摸,以免使反應膜酶反應區(qū)受損,而影響檢測結果[6]。存放時避免將儀器放置于電磁場附近,當提示電池量不足時,及時給予更換,確保血糖儀的準確性。

血糖試紙條的使用和保管:試紙條存放時要避免潮濕,應放在干燥、陰涼避光的地方,不要將試紙條存放在2℃以下和30℃以上的環(huán)境中。盡量使用獨立包裝試紙條,如為盒裝的,應強調試紙條要在盒內保存,取后要及時蓋好,防止灰塵吸附或潮濕。使用前應注意檢查試紙有效期,不能使用過期試紙。使用時將密封的試紙條同儀器一同帶到患者床旁,做好各項檢測前準備工作后,即開機插入試紙條,以免試紙條暴露時間過長而影響測量結果。

2.4 治療質量控制小組定期活動

本科室組建了由主治醫(yī)師、主管護師、責任護士共同參與的血糖控制治療小組,制定了各小組成員的工作職責。組織2次/月小組會議,對臨床工作中存在的問題進行分析討論,提出改進措施。并查閱國內外血糖控制新動向,調整工作思路。每月由主管護師負責對臨床護士進行血糖控制相關知識和技能的考核,并在工作中進行督導檢查。

[1] Van den Berghe G,Wouters P,Weekers F,et al.Intensive insulin thera-py in critically ill patients[J].N Eng JMed,2001,345:1359.

[2] Van den Berghe G,Wilmer A,Hermans G,et al.Intensive Insulin Therapy in the medical ICU[J].N Eng Med,2006,354:449.

[3] 王美蘭,顧 平,張 琳.肝移植圍手術期強化血糖控制的護理體會[J].護士進修雜志,2007,22(8):1431.

[4] 王 沖,王欣然.快速血糖測定的護理進展[J].中國實用護理雜志,2006,22(9):73.

[5] 錢永萍,王立新,楊慧君.采血方法對快速血糖測量值的影響[J].中國實用護理雜志,2004,20(6):11.

[6] 秦志梅,葉芷彤.改良護理質控在危重患者強化胰島素治療中的應用研究[J].護理實踐與研究,2009,6(2):3.