林麗躍++周浩++方英++徐梅

[摘要] 目的 觀(guān)察心臟科老年患者外周靜脈留置針輸液封管活塞夾閉部位對(duì)血液回流（簡(jiǎn)稱(chēng)回血）的影響。 方法 統(tǒng)一選用BD Intima-Ⅱ型22G密閉式靜脈留置針（Y型）留置于前臂進(jìn)行輸液。輸液結(jié)束后，運(yùn)用正確統(tǒng)一方法封管，觀(guān)察留置針回血與不同活塞夾閉部位的關(guān)系。根據(jù)夾閉的部位將數(shù)據(jù)分為3組，A組1～3 cm、B組3～6 cm、C組6～9 cm（其中，3 cm歸為A組，6 cm歸為B組），比較各組回血的發(fā)生率。 結(jié)果 A、B、C組的回血率分別為3.03%、10.42%、14.29%，A組回血發(fā)生率明顯低于B、C組（P均<0.05）。三組舒適度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組堵管率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 臨床上使用外周靜脈留置針輸液時(shí)，封管活塞夾閉位置選1～3 cm（包括3 cm）最佳。

[關(guān)鍵詞] 外周靜脈留置針；封管；夾閉部位；回血；心臟科

[中圖分類(lèi)號(hào)] R472 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）02-0153-03

Effect of the sealing piston clamping position of peripheral venous indwelling needle on the blood flow in elderly patients of cardiac section

LIN Liyue ZHOU Hao FANG Ying XU Mei PAN Peipei LIN Lifang

Cardiology Department， the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To observe the influence of the sealing position of the peripheral venous indwelling needle on the blood flow in the elderly patients of cardiac section. Methods The BD Intima-Ⅱ type 22G closed intravenous needle （Y type） was selected to stay in the forearm for infusion. After the infusion， the correct unified approach was used to seal the pipe. The relationship between the blood return caused by the indwelling needle and different piston clamping positions. The data were divided into three groups according to the clamping part： group A （1-3） cm， group B （3-6） cm， group C（6-9） cm （3 cm belongs to group A， 6 cm belongs to group B）. The incidence of blood return in each group was compared. Results The blood return rates of group A， B and C were respectively 3.03%， 10.42% and 14.29%. The blood return rate of group A was significantly lower than those of group B and C（P<0.05）. There was no significant difference in comfort among three groups. while the blocking rates of three groups was statistically significant. Conclusion （1-3） cm （including 3cm） is the best position for sealing piston clamp in the clinical use of peripheral venous indwelling needle infusion.

[Key words] Peripheral venous indwelling needle； Sealing tube； Clamping position； Blood return； Cardiac section

近年來(lái)，靜脈留置針在臨床中應(yīng)用日趨廣泛[1]，具有減少患者穿刺次數(shù)、減輕患者痛苦以及增加用藥時(shí)間準(zhǔn)確、方便等優(yōu)點(diǎn)[2，3]。心臟科老年患者具有病種多、體質(zhì)虛弱、病情復(fù)雜且變化快、血管條件差、需要反復(fù)輸液的特點(diǎn)，如果采用普通針頭行靜脈穿刺，成功率低，需反復(fù)穿刺，保留時(shí)間短，不僅增加患者的痛苦，也增加醫(yī)護(hù)人員的工作量[4]。放置靜脈留置針相當(dāng)于保留一條開(kāi)放的靜脈通路，既保障患者安全又減少護(hù)理工作量。但因留置時(shí)間較長(zhǎng)，可發(fā)生靜脈炎、管道堵塞等并發(fā)癥及脫管意外[5]，其次靜脈留置針?lè)夤芎蠊芮粌?nèi)不同程度的回血問(wèn)題，嚴(yán)重影響了留置的時(shí)間和治療效果[6]。因此就如何減少置管相關(guān)并發(fā)癥、避免管腔內(nèi)血液回流，同時(shí)延長(zhǎng)置管時(shí)間一直是臨床護(hù)理人員研究的熱點(diǎn)。其中，留置針的封管是留置針保留過(guò)程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，若未采用正確的封管方法，可導(dǎo)致血液反流形成阻塞[7]。外周靜脈留置針說(shuō)明書(shū)中并沒(méi)有相關(guān)活塞夾閉具體部位的介紹，如果能探索到輸液封管后活塞夾閉最佳有效的具體位置，會(huì)為臨床護(hù)士及廣大患者帶來(lái)更大的福音。本研究對(duì)我院心血管內(nèi)科3個(gè)護(hù)理單元老年患者外周靜脈留置針輸液封管活塞夾閉具體部位進(jìn)行觀(guān)察研究，發(fā)現(xiàn)留置針的活塞夾閉部位不同會(huì)直接影響留置針的留置效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年4～8月心內(nèi)科使用外周靜脈留置針的老年患者387例。根據(jù)靜脈輸液完畢后封管時(shí)靜脈留置針活塞夾閉位置不同分為3組：A組132例，管長(zhǎng)1～3 cm（包括3 cm），男74例，女58例，年齡60～70歲，平均（65.71±0.75）歲；B組192例，管長(zhǎng)3～6 cm（包括6 cm），男106例，女86例，年齡62～69歲，平均（64.69±0.66）歲；C組63例，管長(zhǎng)6～9 cm，男38例，女25例，年齡61～69歲，平均（66.53±0.82）歲。選取樣本時(shí)，取得患者的理解和配合，并嚴(yán)格遵循納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，均選用BD Intima-Ⅱ型22G密閉式靜脈留置針（Y型）留置于前臂進(jìn)行輸液。輸液結(jié)束后，運(yùn)用正確統(tǒng)一方法封管。三組患者在性別、年齡、病種及用藥方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①當(dāng)天20：00封管到次日8：00開(kāi)始輸液的老年患者；②意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙；③凝血功能正常；④使用靜脈留置針輸液≤3 d。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不同意配合完成研究的患者；②使用肝素、速碧林、克賽等注射抗凝藥；③有血液系統(tǒng)疾病史、凝血功能及血黏度異?；颊?；④上肢水腫、穿刺部位有感染患者。

1.4 方法

①血管的選擇：根據(jù)患者血管情況選擇相對(duì)粗直的前臂靜脈作為穿刺靜脈，按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》（第5版）[8]的靜脈留置針穿刺程序進(jìn)行穿刺置管。②穿刺方法：穿刺時(shí)針頭與皮膚呈15°～30°進(jìn)針，見(jiàn)回血后順靜脈走行再繼續(xù)進(jìn)針0.2 cm。③固定方法：用3M透明貼以無(wú)張力方式由內(nèi)向外固定，將延長(zhǎng)管盤(pán)曲使肝素帽位于針眼上方，并觀(guān)察肝素帽、針頭和輸液管銜接是否緊密，有無(wú)漏液，輸液管內(nèi)有無(wú)氣泡，滴速是否合適[9]。④封管方法：輸液完畢的患者，用注射器抽取5 mL生理鹽水進(jìn)行正壓脈沖式封管，封管時(shí)一手中指按住夾子前端靠近留置針進(jìn)針處延長(zhǎng)管，拇指與食指夾閉夾子，邊推余液邊退針，使留置針管腔及肝素帽內(nèi)充滿(mǎn)封管液。⑤活塞夾閉位置：A組1～3 cm、B組3～6 cm、C組6～9 cm（其中，3 cm歸為A組，6 cm歸為B組）。

1.5 質(zhì)量控制

①患者方面：患者掌握留置針的目的、置管的優(yōu)點(diǎn)及保留靜脈通路的注意事項(xiàng)；能正確配合護(hù)理操作，穿刺部位的衣服勿過(guò)緊，避免過(guò)度的肢體活動(dòng)及對(duì)穿刺部位按壓、搓揉。②護(hù)士方面：進(jìn)行靜脈留置針操作的培訓(xùn)，提高護(hù)士穿刺技術(shù)，制訂相應(yīng)的操作標(biāo)準(zhǔn)，降低由護(hù)士操作不當(dāng)導(dǎo)致的靜脈留置針并發(fā)癥發(fā)生[10]。加強(qiáng)對(duì)患者靜脈留置針的健康教育，提高患者的知曉水平[11]。同時(shí)，為了減少由于主觀(guān)判斷帶來(lái)的結(jié)果偏倚，本研究均由同一名研究者對(duì)患者有無(wú)回血進(jìn)行判斷。

1.6 效果評(píng)價(jià)

由研究者本人征求醫(yī)院護(hù)理部的同意，一律選用BD Intima-Ⅱ型22G密閉式靜脈留置針（Y型），統(tǒng)一部位穿刺、固定、封管，均由同一名研究者對(duì)患者有無(wú)回血進(jìn)行判斷。共入選392例患者，其中意外拔針3例，中途自動(dòng)出院2例，有效受試者387例，有效率為98.72%。①比較三組患者靜脈留置針的回血率。每日由同一名研究護(hù)士觀(guān)察患者的留置針回血情況，若在留置針延長(zhǎng)管內(nèi)肉眼可見(jiàn)血液，則視為有回血[12]。②統(tǒng)計(jì)導(dǎo)管內(nèi)堵管發(fā)生率。每次輸液完畢后采用正確的正壓脈沖式封管，若表現(xiàn)為輸液速度減慢或者停止，靜脈推注阻力很大或無(wú)法推注，抽不出回血，或穿刺部位滲液，則記錄為導(dǎo)管堵塞[13，14]。③評(píng)價(jià)舒適度[15]情況：拔針時(shí)，使用0～10分為評(píng)分標(biāo)尺，0分為無(wú)法忍受，10分為很舒適，令患者自行對(duì)留置針留置期間舒適度評(píng)分。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和統(tǒng)計(jì)分析處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比及率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者靜脈留置針回血率比較

A、B、C組的回血例數(shù)為4、20、9例，回血率分別為3.03%、10.42%、14.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.671，P=0.013<0.05），見(jiàn)表1。通過(guò)LSD比較，結(jié)果示靜脈留置針回血率：A組低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.230，P=0.013）；A組低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.790，P=0.002）；B組與C組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.804，P=0.139）。由此可得A組的回血率在三組中最低。

2.2 三組患者舒適度比較

舒適度評(píng)分結(jié)果示：A組（8.48±1.05）分，B組（8.56±1.16）分，C組（8.22±1.27）分。A組與B組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.645，P=0.609）；A組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.883，P=0.073）；B組與C組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.411，P=0.138），即靜脈留置針活塞夾閉部位在1～9 cm范圍內(nèi)，對(duì)患者舒適度的影響沒(méi)有顯著差異。

2.3 三組患者靜脈留置針堵管率比較

A、B、C組的堵管率分別為1.52%、8.85%、22.22%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.496，P<0.05），見(jiàn)表2。

3討論

3.1 活塞夾閉位置與回血率的關(guān)系

本研究結(jié)果顯示，A組96.97%的患者未曾發(fā)生回血現(xiàn)象，而在B組、C組回血發(fā)生率分別為10.42%、14.29%，A組的回血率均低于B、C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）?？梢?jiàn)，靜脈留置針發(fā)生回血的概率與活塞不同夾閉部位有關(guān)。夾閉部位在1～9 cm范圍內(nèi)時(shí)，位置位于前端，回血發(fā)生率最低。當(dāng)靜脈留置針活塞夾閉在延長(zhǎng)管遠(yuǎn)段時(shí)，許多患者稍微活動(dòng)或用力，易導(dǎo)致延長(zhǎng)管管腔內(nèi)有血液回流，患者見(jiàn)回血容易出現(xiàn)緊張、恐懼心理，不愿留置而要求拔出留置針；還有患者因?yàn)榛匮獣r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，而導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成堵塞針管而拔針[16]。因此，回血率的增加在一定程度上導(dǎo)致拔管率提高。

3.2 活塞夾閉位置與堵管率的關(guān)系

A組的堵管率為三組中最低，即留置針夾閉位置離穿刺點(diǎn)越近，堵管率越低。當(dāng)夾閉部位靠近留置針延長(zhǎng)管的起始部，可以相對(duì)縮小血管與留置針管腔相通的空間，降低封管后留置針的回血及堵塞率[17]。從力學(xué)角度分析，受力面積與所能承受的壓力呈正比，受力面積越大，所能承受的壓力越大?；钊麏A閉靜脈留置針近端因套管針內(nèi)的受力面積小，血管內(nèi)壓力增加對(duì)其造成的影響也?。煌瑫r(shí)因液體空間相對(duì)較小，延長(zhǎng)管的彈力面積相對(duì)減小，使血管內(nèi)壓力小于延長(zhǎng)管內(nèi)的壓力，延長(zhǎng)管管腔不易有血液回流，導(dǎo)管內(nèi)回血率和導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率明顯下降[16-18]。因此，活塞夾閉位置在有效范圍內(nèi)應(yīng)盡量靠近穿刺點(diǎn)，以保持封管的有效性。

3.3 活塞夾閉位置與患者舒適度的關(guān)系

當(dāng)夾閉位置在延長(zhǎng)管近端0～1 cm時(shí)，其處于一種“站立”的位置，夾子離穿刺點(diǎn)太近，會(huì)導(dǎo)致靜脈留置針的3M敷貼翹起，容易造成導(dǎo)管脫落而使留置失敗，從而增加患者的經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，增加穿刺次數(shù)，也增加護(hù)士工作量，同時(shí)患者舒適感受降低[19]。當(dāng)夾閉位置處于1～3 cm（包括3 cm）、3～6 cm（包括6 cm）、6～9 cm 時(shí)，患者舒適度結(jié)果示：A組（8.48±1.05）分，B組（8.56±1.16）分，C組（8.12±1.27）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），即靜脈留置針活塞夾閉部位在1～9 cm范圍內(nèi)，對(duì)患者舒適度的影響沒(méi)有顯著差異，可能是因?yàn)殪o脈留置針活塞夾閉部位在1～9 cm范圍內(nèi)時(shí)，患者舒適度與靜脈留置針的穿刺位置、留置靜脈套管針期間的護(hù)理是否到位、套管針留置時(shí)間和輸入藥液的量、溫度及輸注速度有關(guān)[20]，與留置針活塞夾閉部位沒(méi)有顯著關(guān)聯(lián)。

綜上所述，延長(zhǎng)管總長(zhǎng)9 cm，建議臨床護(hù)士可將延長(zhǎng)管均分3段，選擇距離針芯1～3 cm（延長(zhǎng)管近端約1/3處）夾閉位置，能有效降低回血發(fā)生率和導(dǎo)管堵管率，提高患者的舒適度，延長(zhǎng)留置針使用時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用。故在臨床護(hù)理工作中，使用外周靜脈留置針輸液封管時(shí)建議活塞夾閉位置選1～3 cm（包括3 cm）最佳。

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（收稿日期：2016-10-09）