吳權(quán)斌，蔡小暉，徐文通，唐立峰，裘敏

（蘭溪市人民醫(yī)院 麻醉科，浙江 金華 321100）

臨床麻醉中單肺通氣（one-lung ventilation，OLV）技術(shù)可以通過(guò)兩種方法實(shí)現(xiàn)，即傳統(tǒng)的雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen tube，DLT）實(shí)施嚴(yán)格雙肺隔離及支氣管封堵器（endobronchial blocker，EBB）暫時(shí)性的阻塞患側(cè)肺[1]。經(jīng)典的DLT技術(shù)是在OLV中采取嚴(yán)格的雙肺隔離措施，但在臨床麻醉中普及的同時(shí)也暴露出一些諸如氣道損傷明顯、定位操作繁瑣等缺點(diǎn)[2]。Coopdech封堵器及Univent導(dǎo)管均為新近發(fā)明的支氣管封堵裝置，并已逐漸在臨床中應(yīng)用。本研究比較了這兩種OLV技術(shù)在電視胸腔鏡手術(shù)（VATS）中的應(yīng)用效果差異。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院80例擬行VATS的患者，ASA I～I(xiàn)I級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)功能障礙、妊娠、病態(tài)肥胖、濕肺及預(yù)計(jì)困難氣道患者，術(shù)前已存在聲音沙啞及喉嚨酸痛的患者亦排除研究。將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者用查隨機(jī)數(shù)字表的方法隨機(jī)分成兩組：C組（Coopdech封堵器組）和U組（Univent導(dǎo)管組），每組40例。C組男22例，女18例，年齡（58.2±6.5）歲，身高（168.2±6.9）cm，體重（62.4±9.5）kg；U組男24例，女16例，年齡（60.1±7.4）歲，身高（167.5±7.2）cm，體重（59.8±10.7）kg。

1.2 方法 所有患者均未給予任何術(shù)前用藥?；颊呷胧液笮谐Ｒ?guī)心電監(jiān)護(hù)，依次靜脈給予異丙酚1.5～2.5 mg/kg，芬太尼3～5μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，充分氧合去氮3～5 min，待肌松完善后明視下經(jīng)口行氣管內(nèi)插管。C組患者預(yù)先置入普通單腔氣管內(nèi)導(dǎo)管，待位置確切后再置入Coopdech封堵器至患側(cè)肺主支氣管。U組患者直接置入U(xiǎn)nivent導(dǎo)管，將套囊置入患側(cè)肺主支氣管。所有患者氣管導(dǎo)管套囊的確切位置均再次通過(guò)纖維支氣管鏡確定，同時(shí)記錄從氣管插管開(kāi)始至封堵器套囊最終位置確切所需要的時(shí)間，即定位時(shí)間?？刂茪獾篮髢山M患者均行IPPV模式機(jī)械通氣。術(shù)中以靜-吸復(fù)合全身麻醉維持，依據(jù)肌松監(jiān)測(cè)結(jié)果間斷追加羅庫(kù)溴銨，所有患者常規(guī)行中心靜脈置管及橈動(dòng)脈置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)。

調(diào)整患者至側(cè)體位后即行OLV。所有患者均由同一組對(duì)該研究不知情的外科醫(yī)生行手術(shù)操作，具體手術(shù)類(lèi)型、手術(shù)部位及OLV時(shí)間詳見(jiàn)表1。請(qǐng)外科醫(yī)生對(duì)本次雙肺隔離效果給予評(píng)估[3]：較好（患肺完全塌陷）、一般（患肺塌陷，仍有少量殘余氣體，但不影響手術(shù)操作）、較差（患肺部分塌陷，需對(duì)患肺吸引或人工輔助塌陷）。同時(shí)記錄從單肺通氣開(kāi)始至肺塌陷滿(mǎn)意所需要的時(shí)間，即患肺塌陷時(shí)間。手術(shù)期間如遇氣道阻力驟增、血氧飽和度下降等可疑導(dǎo)管位置異常時(shí)，在迅速排除了氣管導(dǎo)管以外的因素后，需即刻再次行纖支鏡檢查導(dǎo)管末端確切位置并予以糾正，同時(shí)記錄套囊位置發(fā)生移動(dòng)的次數(shù)（經(jīng)纖支鏡確定的移位），即移位次數(shù)。手術(shù)結(jié)束時(shí)退出支氣管封堵器，由另兩位對(duì)本研究不知情的高年資麻醉醫(yī)生應(yīng)用纖支鏡對(duì)下氣道黏膜損傷程度進(jìn)行評(píng)估，損傷程度大致界定為：輕微（黏膜輕度水腫）、明顯（黏膜水腫明顯、充血）、嚴(yán)重（黏膜破損、出血）。手術(shù)結(jié)束后對(duì)患者的上氣道損傷狀況進(jìn)行隨訪（輕度：輕微喉嚨酸痛，無(wú)聲嘶，且癥狀持續(xù)在24 h以?xún)?nèi)；中度：明顯喉嚨酸痛伴有聲嘶，癥狀在24 h內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)；重度：嚴(yán)重喉嚨酸痛伴有聲嘶，且癥狀持續(xù)24 h以上，或上氣道并發(fā)癥需醫(yī)療干預(yù)者）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 應(yīng)用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。兩組計(jì)量資料應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用Fisher檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

患者的手術(shù)種類(lèi)、部位及OLV時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（見(jiàn)表1）。兩組患者的患側(cè)肺塌陷時(shí)間、隔離效果及上、下氣道損傷狀況相似（P>0.05）（見(jiàn)表2）。與U組相比，C組患者套囊定位時(shí)間縮短（P<0.01）、移位次數(shù)減少（P<0.01），但OLV期間平均氣道壓較U組高（P<0.05）。

表1 手術(shù)類(lèi)型、部位及OLV時(shí)間（n=40）

表2 OLV經(jīng)過(guò)及氣道損傷狀況（n=40）

3 討論

VATS操作屬于微創(chuàng)外科的范疇，它是自體外循環(huán)技術(shù)應(yīng)用于胸外科領(lǐng)域以來(lái)又一次里程碑性的技術(shù)革命。VATS具有損傷小、手術(shù)野寬闊、術(shù)后恢復(fù)快及切口符合美觀要求等諸多優(yōu)點(diǎn)[4-5]。隨著VATS技術(shù)的不斷發(fā)展及圍術(shù)期對(duì)患者安全意識(shí)的不斷加強(qiáng)，近年來(lái)VATS操作已經(jīng)成為圍術(shù)期實(shí)施OLV技術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)證[6]。

DLT是經(jīng)典的實(shí)施單肺通氣的雙肺隔離氣管導(dǎo)管，可實(shí)現(xiàn)單肺、雙肺通氣及兩肺序貫通氣，也便于術(shù)中吸引血液和分泌物。DLT的設(shè)計(jì)和材質(zhì)雖幾經(jīng)改進(jìn)[7]，但目前臨床廣泛應(yīng)用的傳統(tǒng)Robertshaw DLT，其外徑較粗，制作材質(zhì)仍偏硬，且冠狀面及矢狀面均設(shè)計(jì)成固定的角度。對(duì)DLT進(jìn)行定位時(shí)常需其前端反復(fù)在隆突附近劃過(guò)，因而偏硬的材質(zhì)易對(duì)隆突部位的下氣道黏膜造成損傷[8]。

Coopdech封堵器及Univent導(dǎo)管的出現(xiàn)在保留了DLT諸多優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，也顯現(xiàn)出其獨(dú)特的優(yōu)越性。Coopdech封堵器及Univent導(dǎo)管以普通氣管導(dǎo)管為支撐，其前端并未觸及隆突，封堵套囊材質(zhì)柔軟而且為低壓高容性設(shè)計(jì)，因而理論上可顯著降低其對(duì)下氣道黏膜損傷。另外，對(duì)于術(shù)后欲轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行繼續(xù)治療、觀察的危重患者也無(wú)需更換氣管導(dǎo)管，只需將封堵器拔除即可繼續(xù)行機(jī)械通氣，與傳統(tǒng)DLT相比，體現(xiàn)出明顯的臨床優(yōu)越性[9-10]。

Coopdech封堵器近端設(shè)計(jì)成一多功能接口，一端連接普通氣管導(dǎo)管，另一端連接螺紋管，頂端留有開(kāi)口以作為圍術(shù)期纖支鏡檢查通道或吸引通道。與傳統(tǒng)DLT相比，Coopdech封堵器對(duì)于困難插管患者可體現(xiàn)出明顯優(yōu)越性，因其只需預(yù)先置入普通氣管導(dǎo)管即可，且對(duì)氣管導(dǎo)管的類(lèi)型及型號(hào)亦無(wú)特別要求。除此之外，Coopdech封堵器末端有相對(duì)固定的特殊角度設(shè)計(jì)，使其支氣管定位的成功率顯著提高，而且成功實(shí)施支氣管封堵后的位置易維持相對(duì)固定，充氣套囊不易從支氣管內(nèi)滑出或疝出，因而也減少了術(shù)中纖支鏡頻繁重新定位的次數(shù)，降低了因纖支鏡頻繁檢查、再次定位造成的次生損傷。本研究顯示Coopdech封堵器與Univent導(dǎo)管相比，前者定位時(shí)間縮短，而且封堵器套囊移位次數(shù)減少。Coopdech封堵器支架本身直徑較小（僅為3 mm），可最大限度地增加氣管導(dǎo)管的實(shí)際通氣管徑、有效降低通氣阻力，但本研究結(jié)果顯示，C組患者平均氣道阻力仍略高于U組。Kozian等[11]研究顯示，OLV期間氣道壓升高可引起肺泡損傷、通氣血流比例失調(diào)等，但C組平均氣道壓基本在臨床可接受的范圍之內(nèi)。

Coopdech封堵器與Univent導(dǎo)管應(yīng)用于VATS的比較及效果評(píng)價(jià)國(guó)內(nèi)尚少見(jiàn)報(bào)道。本前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果提示，在VATS手術(shù)中，Coopdech封堵器與Univent導(dǎo)管相比，患肺塌陷時(shí)間、隔離效果及氣道損傷程度大致相似，而Coopdech組患者定位時(shí)間縮短，充氣套囊移位次數(shù)減少，但OLV期間氣道壓略高。

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