潘曉燕，谷雪梅，龔小花，沈飛霞

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，浙江 溫州 325000）

甲狀腺激素的主要生物學(xué)作用是促進(jìn)機體的生長和發(fā)育，對糖、脂肪、蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)代謝有著廣泛的調(diào)節(jié)效應(yīng)。本研究通過觀察甲狀腺功能減退癥（甲減）、甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）患者糖、脂肪代謝指標(biāo)的變化，探討甲狀腺功能不同狀態(tài)下對糖、脂肪代謝的影響。

1 資料和方法

1.1 對象 選取2009年7月至2010年5月本院門診及體檢的不同甲狀腺機能狀態(tài)的人群，其中甲減患者29例（甲減組），男9例，女20例，年齡平均（35.32±15.47）歲，促甲狀腺素（TSH）中位數(shù)為76 mIU/L，游離甲狀腺素（FT4）為6.60 pmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）為3.09 pmol/L。甲亢患者34例（甲亢組），其中男11例，女23例，年齡平均（39.58±14.36）歲，TSH中位數(shù)為0.002 mIU/L，F(xiàn)T4為46.08 pmol/L，F(xiàn)T3為24.3 pmol/L。健康體檢正常人群49例作為對照組，其中男15例，女34例，年齡平均（39.27±14.38）歲，TSH 中位數(shù)為1.79 mIU/L，F(xiàn)T4為13.50 pmol/L，F(xiàn)T3為4.22 pmol/L。各組之間年齡、性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。各組人群均無家族性高脂血癥或高血壓病、糖尿病、肝病、腎病史，均為初診人群，之前未服用任何影響糖脂代謝的藥物，除外繼發(fā)性甲亢和甲減。

1.2 實驗方法 所有受試者均空腹12 h以上，于清晨空腹抽取靜脈血檢測甲狀腺功能，包括FT3、FT4、TSH，血脂系列，包括總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及行口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）檢測空腹血糖（FBG）、餐后1h血糖（PBG1）、餐后2h血糖（PBG2）水平。采用雅培i2000SR及雅培C8000全自動生化分析儀及配套試劑檢測。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法 各組均數(shù)間比較用單因素方差分析，組間比較用LSD檢驗,非正態(tài)分布資料方差不齊用Wilcoxon秩和檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗。用pearson法對各項代謝指標(biāo)作相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 各組糖、脂肪代謝指標(biāo)的比較 甲減組血清TC、TG均較對照組高（P<0.05，P<0.01），LDL-C較對照組低（P<0.05）；甲亢組血清TC、LDL-C均較對照組低（P<0.01），TG較對照組有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義；HDL-C在各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。甲亢組PBG1、PBG2較對照組明顯升高（P<0.05）；甲減組PBG1、PBG2與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；而FBG在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 各組血糖和血脂代謝指標(biāo)的比較（mmol/L）

2.3 各代謝性指標(biāo)與甲狀腺激素之間的相關(guān)性分析

血清TC水平與TSH呈正相關(guān)（r=0.332，P<0.01），與FT4、FT3呈負(fù)相關(guān)（r分別為－0.427、－0.361，P<0.01）；TG水平與TSH呈正相關(guān)（r=0.445，P<0.01），與FT4呈負(fù)相關(guān)（r為－0.211，P<0.05）；LDL-C水平與TSH呈正相關(guān)（r=0.31，P<0.01），與FT4、FT3呈負(fù)相關(guān)（r分別為－0.441，－0.385，P<0.01）；HDL與TSH、FT4、FT3無顯著相關(guān)性。PBG1、PBG2與TSH呈負(fù)相關(guān)（r分別為－0.255、－0.259，P<0.05）；FBG與甲狀腺功能各項指標(biāo)之間無顯著相關(guān)性。

3 討論

甲狀腺激素影響脂類的代謝，包括增強了脂類物質(zhì)底物的利用，動員脂肪組織內(nèi)儲存的TG及增強了肝脂酶（HL）和膽固醇轉(zhuǎn)移蛋白（CETP）的活性[1-2]。CETP是一種調(diào)節(jié)膽固醇脂在脂蛋白間交換的血漿蛋白，同時是HDL代謝和膽固醇逆轉(zhuǎn)運途徑中的關(guān)鍵因素，因此，CETP活性的改變可能會影響膽固醇逆轉(zhuǎn)運。甲亢患者過高的TH水平加速了機體脂質(zhì)的合成和分解，使脂肪的降解作用大于合成，同時也使骨骼肌中脂蛋白脂酶的活性增加，血清TG的清除率增高，因此，體內(nèi)脂庫儲存相繼減少，血清中各種脂類下降。本研究結(jié)果提示甲亢組血清TC、LDL-C均較對照組低，與文獻(xiàn)[3]報道相符；TG較對照組有下降趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，考慮與本研究的例數(shù)較少有關(guān)，但也提示TH對膽固醇代謝的影響較TG大。甲減患者肝細(xì)胞上的LDL受體數(shù)目和活性減低，造成體內(nèi)LDL依賴受體的降解途徑受損，因而引起血LDL-C和apoB水平升高；此外，甲減時TC合成的限速酶（HMG-CoA還原酶）活性降低，所以TC在肝臟中的合成略有降低。甲減時，內(nèi)源性和外源性脂肪清除受到抑制，TG部分分解代謝率下降為正常人的一半?；颊唧w內(nèi)脂蛋白脂酶活性下降可能是血漿TG升高的主要原因之一。本研究中甲減組血清TC、TG均較對照組高，而LDL-C卻較對照組低，考慮由于LDL的主要脂質(zhì)成分是膽固醇，能攜帶65%的血漿膽固醇，LDL顆粒的增加被認(rèn)為是造成甲減時血漿總TC升高的主要原因[4]，而LDL-C的數(shù)量卻沒有增加，但甲減組LDL-C較對照組低較難解釋。另外本研究HDL-C在各組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)分析亦提示HDL-C與甲狀腺各激素?zé)o相關(guān)性，說明甲狀腺激素對HDL的作用尚不十分清楚。相關(guān)的臨床報道也不一致，在實驗動物中有報道甲減時血漿HDL-C水平升高[5]，也有報道稱甲減時血漿 HDL-C水平下降[6]。最近國外有研究認(rèn)為，在嚴(yán)重的甲減患者中，HDL的水平甚至是升高的，這是由于CETP和HL活性降低，這些酶都受到甲狀腺激素的調(diào)節(jié)[7]。CETP活性降低，導(dǎo)致膽固醇酯從HDL2向極低密度脂蛋白和中間密度脂蛋白轉(zhuǎn)運減少，同時HDL2向HDL3轉(zhuǎn)運也減少。

以往在對糖代謝的研究中發(fā)現(xiàn)，正常情況下人體胰島素與對抗胰島素的激素處于動態(tài)平衡狀態(tài)，血糖趨于穩(wěn)定。甲亢患者其體內(nèi)TH水平升高，一般不導(dǎo)致糖尿病，但可以出現(xiàn)糖耐量異常[8]。本研究結(jié)果提示甲亢組PBG1、PBG2較對照組均明顯升高，且以PBG1為著，考慮甲亢的高代謝使患者進(jìn)食增加，腸道對糖的吸收增多；另外FT3可通過對小腸細(xì)胞膜刷狀緣低親和力轉(zhuǎn)換系統(tǒng)的刺激而提高D2葡萄糖進(jìn)入小腸上皮，F(xiàn)T4可加速腸道中的葡萄糖磷酸化反應(yīng)，引起腸道對葡萄糖吸收加快有關(guān)。FBG組間差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，相關(guān)分析顯示FBG與甲狀腺功能各指標(biāo)間無相關(guān)，與文獻(xiàn)[9]報道類似。若此類患者不進(jìn)行OGTT試驗，只檢測FBG將漏診一些餐后血糖升高的患者從而忽視因此引起的一些并發(fā)癥。甲減患者體內(nèi)TH過少，糖原合成增多，使血糖水平降低。本研究中甲減組FBG、PBG1、PBG2較對照組有減低的趨勢，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這是否與該組患者病情的嚴(yán)重程度有關(guān)，或者與樣本量不大有關(guān)，還有待增加樣本量及選取不同嚴(yán)重程度的患者進(jìn)一步研究。

綜上所述，甲狀腺功能異常的患者容易出現(xiàn)糖脂肪代謝的紊亂，血糖血脂代謝指標(biāo)的檢測對于甲狀腺功能狀態(tài)有一定的輔助診斷意義。臨床上在治療甲亢和甲減時應(yīng)注意檢測和糾正糖及脂肪代謝的紊亂，從而避免由此引起的一些并發(fā)癥。

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