盧韻琦，林梅瑟，馬飲泉

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬溫州市中醫(yī)院 ICU，浙江 溫州 325000）

目前，人工鼻（又稱復(fù)合式過濾器）以其高效的加溫濕化作用在歐美國家得到廣泛應(yīng)用[1-3]。有專家認(rèn)為人工鼻雖然具有加溫、加濕、過濾病毒和細(xì)菌的作用，但是它不適用于痰多而黏的患者[4]。另一種過濾器——機械式過濾器，具有人工鼻濾菌的優(yōu)點，且簡便易行，但因被質(zhì)疑其在機械通氣患者使用中的安全性，而使用受限。然而，我們經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，機械通氣患者加用機械式過濾器治療，具有較好的安全性，且能較好地控制院內(nèi)交叉感染?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008年1月至2009年12月在本院ICU住院的呼吸功能衰竭且需行機械通氣患者60例，其中COPD呼吸衰竭患者17例，心肺復(fù)蘇后患者6例，腎功能衰竭維持性血透患者13例，支氣管擴張伴咯血患者2例，腫瘤患者11例，腦血管意外患者11例。隨機分為兩組：治療組（機械式過濾器組）和對照組（常規(guī)治療組），每組30例，兩組患者在年齡、性別、病情危重程度（采用APACHEII評分）方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），因而具有可比性（見表1）。兩組均采用氣管插管或氣管切開建立人工氣道，機械通氣時間均＞72 h，常規(guī)氣道濕化治療。

表1 患者基礎(chǔ)資料比較（n=30）

1.2 方法 所有患者均使用Drager Evitazdana呼吸機，常規(guī)使用濕化器氣道濕化。①治療組：在呼吸機送氣端和呼氣端均放置一個Tyco醫(yī)療器材的機械式過濾器（350/5865過濾器），每24h更換一次。②對照組：不使用任何過濾器。兩組基礎(chǔ)護(hù)理相同，每2h翻身叩背吸痰1次，肺部有痰鳴音或嗽時隨時吸痰。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者行機械通氣第1天的2、12、24 h的氣道平臺壓力、內(nèi)源性呼氣末正壓及動脈血二氧化碳分壓變化，1次/3 d進(jìn)行氣道內(nèi)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，連續(xù)培養(yǎng)4次。監(jiān)測體溫6次/1 d，血常規(guī)檢查1次/1 d，并根據(jù)患者肺部聽診情況行胸部影像學(xué)檢查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS 13．0軟件進(jìn)行x2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 機械式過濾器使用對呼吸功能的影響 治療組和對照組患者行機械通氣第1天的2、12、24 h的氣道平臺壓力、內(nèi)源性呼氣末正壓（連測3次，取平均值）及動脈血二氧化碳分壓變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（見表2）。

表2 機械式過濾器使用對患者呼吸功能的影響（n=30±s）

表2 機械式過濾器使用對患者呼吸功能的影響（n=30±s）

組別治療組對照組tP氣道平臺壓(cmH2O)2 h 21.5±5.2 22.6±5.1 0.814 0.422 12 h 21.6±5.2 22.5±5.1 0.722 0.476 24 h 21.6±5.2 22.6±5.1 0.761 0.453內(nèi)源性呼氣末正壓(cmH2O)動脈血二氧化碳分壓(mmHg)2 h 3.6±2.0 4.2±2.1 1.240 0.225 12 h 3.9±2.1 4.2±2.2 0.685 0.499 24 h 3.7±1.9 4.1±2.0 0.841 0.407 2 h 44.4±21.5 48.2±25.0 0.615 0.544 12 h 43.0±18.9 46.2±20.2 0.628 0.535 24 h 42.0±15.4 43.7±17.0 0.401 0.691

2.2 呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率比較 呼吸機相關(guān)性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[5]。治療組30 例，痰培養(yǎng)陽性8例，病死4例，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為26.7%，病死率為13.3%；對照組30例，痰培養(yǎng)陽性17例，病死5例，呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率為56.7%，病死率為16.7%。治療組呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率低于對照組（x2=5.55，P<0.05），而兩組病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（x2= 0.131，P>0.05）。

3 討論

3.1 機械式過濾器不增加氣道阻力 我們將機械式過濾器放置在呼吸機的機器端而非患者端，從而杜絕了患者的痰液直接污染或堵塞過濾器的問題。結(jié)果顯示，患者行機械通氣第1天的2、12、24 h的氣道平臺壓力、內(nèi)源性呼氣末正壓及動脈血二氧化碳分壓變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明機械式過濾器在機械通氣患者臨床使用24 h內(nèi)不會增加呼吸道阻力，不會增加患者呼吸做功。30例患者使用過程中未發(fā)生因阻塞而引起的高碳酸血癥，使用安全性高。

3.2 使用機械式過濾器可解決呼吸機內(nèi)部管路消毒問題 醫(yī)院感染管理要求ICU內(nèi)重視呼吸機相關(guān)性肺炎的目標(biāo)性監(jiān)測工作，加強呼吸機相關(guān)物品的消毒滅菌與管理。然而，呼吸機內(nèi)部環(huán)路，至今為止尚缺乏可靠、科學(xué)的消毒方法。機械式過濾器解決了呼吸機管路和人工氣道內(nèi)細(xì)菌既不受宿主免疫機制的作用，又不被抗生素殺滅的難題，切實解決了呼吸機內(nèi)部環(huán)路無法終末消毒的問題。

3.3 使用機械式過濾器可控制交叉感染 機械式過濾器采用特殊的靜電纖維組成密集網(wǎng)，阻擋和吸附細(xì)菌、病毒集合體的靜電，達(dá)到濾過目的，有效防止呼吸回路中的細(xì)菌污染，減少人工氣道并發(fā)肺部感染的發(fā)生。據(jù)戴明等[6]所述，以黏質(zhì)沙雷菌（sermtia mamescens，直徑0.45μm）、缺陷短波單胞菌（brewndimonas diminuta，0.30μm）和噬菌體（MS2 Bactenophage，0.02μm）為測試物，350/5865機械式過濾器的濾過效能為99.999%。但是機械式過濾器不具備人工鼻的保濕、保溫功能，使用時必須常規(guī)加用氣道濕化器。我們的研究表明，機械式過濾器能像復(fù)合式過濾器/人工鼻一樣切斷呼吸機管路及空氣飛沫的細(xì)菌傳播，有效控制交叉感染及呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生，從而降低院內(nèi)感染的發(fā)生率，且研究中呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率的降低與他人報道[7-8]一致。自2010年1月至今，我科已將機械式過濾器常規(guī)應(yīng)用于機械通氣患者，這同時也作為保護(hù)ICU醫(yī)護(hù)人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施之一。

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