王冬梅

異位妊娠 (EP)是婦科急腹癥之一，其發(fā)病率已達到1%。隨著彩色多普勒超聲及放射免疫法測定血人絨毛促性腺激素(HCG)普遍應(yīng)用于臨床，越來越多的EP患者得到早期診斷。有文獻報道，超聲診斷EP符合率在71% ～92%，高分辨的陰道超聲診斷準確率達94%左右［1］。本研究旨在探討超聲斷層顯像技術(shù)(TUI)及經(jīng)陰經(jīng)腹彩色多普勒超聲結(jié)合血HCG檢測對EP的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年1月—2010年1月收治了188例高度可疑EP患者，年齡20～40歲，平均30歲。高度可疑EP入選標準:有停經(jīng)史但宮腔內(nèi)未探及妊娠囊者;伴下腹痛或下腹不適;停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血;人流后陰道淋漓流血;無明顯停經(jīng)史而表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血;血HCG上升不呈倍性增加。

本組患者中，有停經(jīng)史者160例(占85.1%)，停經(jīng)時間為28～70 d，平均42 d。伴下腹痛或下腹不適168例(89.4%)，停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血80例(42.6%)，人流后陰道淋漓流血 3例(1.6%)，停經(jīng)后無任何自覺癥狀來診10例 (5.3%)，無明顯停經(jīng)史而表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血18例 (9.6%)。帶環(huán)者45例 (23.9%)。血 HCG水平在147.5～15 000.0 mU/ml，平均 (3 320±2 342)mU/ml。

1.2 方法 采用GE730彩色多普勒超聲診斷儀進行檢查，配有腹部探頭、陰道探頭及RAB2－5L容積探頭?；颊呦扔媒?jīng)腹B超掃查，陽性者改用經(jīng)腹超聲 (TAS)+經(jīng)陰道超聲 (TVS)檢查。可疑EP患者先適度充盈膀胱，取仰臥位，初步了解子宮及附件的情況，再切換TUI成像狀態(tài)并存圖;后排空膀胱進行TVS檢查，取膀胱結(jié)石位，檢查前探頭先涂超聲耦合劑，再套上無菌避孕套，探頭緩慢伸入陰道作縱、橫、斜等多方位發(fā)檢查。檢查內(nèi)容包括:(1)測子宮大小、位置;(2)子宮內(nèi)膜形態(tài)及其血流情況;(3)宮內(nèi)有無孕囊;(4)附件區(qū)有無包塊及包塊大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲與周圍器官關(guān)系;(5)包塊周圍的滋養(yǎng)層血流;(6)有無盆腔積液及范圍多少，透聲情況。

應(yīng)用彩色多普勒血流顯像 (CDFI)及彩色多普勒能量顯像 (CDE)檢測附件區(qū)包塊，以適當?shù)娜涌蛴^察附件區(qū)包塊血流情況，著重觀察包塊內(nèi)有無滋養(yǎng)層血流，脈沖波多普勒 (PW)多點取樣，取樣線與血流方向軸成夾角＜60°，測量收縮期最大血流流速 (PSV)、舒張末期流速 (ESV)、阻力指數(shù) (RI)，取3～5個心動周期平均值。

采血2 m l置于干燥試管，采用全自動電化學(xué)發(fā)光血流分析儀測定血HCG水平，以血HCG≥1 mU/ml者為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計檢驗。計量資料以 (x－±s)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組經(jīng)陰經(jīng)腹彩超診斷188例EP(見圖1、圖2)，經(jīng)術(shù)后病理證實輸卵管妊娠180例 (包括宮內(nèi)宮外妊娠1例)，卵巢妊娠3例，診斷符合率為97.3%。其中10例為第2次EP，12例為不孕癥患者，45例放置宮內(nèi)節(jié)育器。誤診5例，均為宮內(nèi)妊娠合并卵巢黃體破裂，誤診率為2.7%。

2.2 EP超聲聲像圖特征 總結(jié)183例EP患者的超聲聲像圖特征，發(fā)現(xiàn)附件區(qū)的EP主要有4種表現(xiàn):(1)附件區(qū)妊娠囊內(nèi)可見胎兒或者卵黃囊 (見圖3，有時為空妊娠囊)，伴或不伴胎心搏動。183例患者中有17例 (9.0%)有胎心搏動。(2)Donut征 (輸卵管環(huán)):厚的強回聲環(huán)繞著一個小的無回聲區(qū)，Donut壁厚2～8 mm，有時無回聲區(qū)內(nèi)可見到卵黃囊則可確診 (見圖4)。本組患者中98例(52.1%)有Donut征。(3)附件區(qū)內(nèi)可探及混合性包塊 (見圖5、圖6)，有時伴有少量積液。本組60例 (31.9%)患者可探及混合性包塊。 (4)8例 (4.3%)患者僅表現(xiàn)為盆腔積液。

2.3 子宮內(nèi)膜厚度及滋養(yǎng)層血流情況將EP與宮內(nèi)妊娠伴卵黃體破裂患者子宮內(nèi)膜的血流檢測結(jié)果進行對照，發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠者子宮內(nèi)膜厚度＞1.5 mm，EP者多＜1.5 mm;子宮內(nèi)膜血流RI前者＜0.4，EP＞0.5(見表1)。

滋養(yǎng)層周圍血流:175例包塊內(nèi)部及邊緣探及不規(guī)則彩色血流信號，頻譜為單相或雙相，持續(xù)存在，頻譜增寬，阻力降低，舒張期血流豐富的動脈血流，即滋養(yǎng)層周圍血流 (見圖 5)，RI在 0.35～0.54，平均 (0.42±0.03)。5例黃體破裂包塊內(nèi)可探及血流頻譜，其形態(tài)與EP有顯著差異 (見表 2)，RI在 0.62～0.88，平均 (0.76±0.12)。

2.4 血HCG定量 188例患者入院時血HCG為 (3 320±2 342)mU/ml，48 h HCG除當時急診手術(shù)100例外，余83例為 (6 328±4 336)mU/ml，48 h動態(tài)監(jiān)測其上升幅度＜66%者共75例。

圖1 經(jīng)陰道超聲 (TVS)檢查示右側(cè)附件區(qū)包塊 圖2 經(jīng)腹超聲 (TAS)右側(cè)附件區(qū)包塊Figure 1 Lump in right appendix by TVS Figure 2 Lump in right appendix by TAS圖3 妊娠囊內(nèi)可見卵黃囊 圖4 Donut征Figure 3 Yolk sac in gestation sac Figure 4 Donut signe圖5 右側(cè)附件區(qū)不均質(zhì)包塊 圖6 TUI 圖7 滋養(yǎng)層周圍血流Figure 5 Unisotropic lump in right appendix Figure 6 Tomographic ultrasound imaging Figure7 Peritrophoblastic flow

3 討論

EP多發(fā)生于育齡期婦女，近年來其發(fā)病率有上升趨勢，如不能及時診斷EP并給予恰當處理，將會給患者造成痛苦，甚至威脅患者的生命。目前無論使用任何手段，仍有一部分孕婦處于既不能肯定為宮內(nèi)妊娠也不能排除EP的階段，這些孕婦多數(shù)孕周為4～6周，有學(xué)者稱這段時期為“妊娠盲區(qū)”。本研究診斷EP準確率為97.3%，與國內(nèi)外文獻報道TVS+CDFI診斷EP符合率96.4% ～100.0%基本一致［2－3］。

3.1 檢查方法 TVS作為一種非侵入性的檢查方法，在臨床已得到廣泛應(yīng)用。無論宮內(nèi)妊娠或EP，TVS均較TAS提前1周左右診斷。其特點為:探頭頻率高(5.0～9.0 MHz)，能與盆腔器官密切接觸，獲得清晰圖像且無須充盈膀胱，節(jié)省了患者的檢查時間。但當盆腔有大量積液時，TVS診斷效力不如TAS，故兩者結(jié)合檢查能做出全面、正確的診斷。TUI是近年來一種新的三維超聲成像 (3DUS)和觀察模式［4］，不僅能獲得與二維超聲相似的斷面，還可利用容積數(shù)據(jù)的獲取，在短時間內(nèi)完成檢查，且數(shù)據(jù)可在脫機后進行處理［5－6］，通過對圖像的旋轉(zhuǎn)、平移，可獲得各方向的平行斷層圖像，從多角度、多平面加以觀察，使圖像更直觀，空間關(guān)系更明確，對內(nèi)部結(jié)構(gòu)的觀察和分析優(yōu)于傳統(tǒng)超聲技術(shù)。TUI還使超聲與MRI一樣能提供冠狀面、橫切面、縱切面等不同方向的多斷面顯示，而且層間距與斷層數(shù)都是可調(diào)節(jié)的，最小層距可達0.5 mm，可對整個病變部位掃查并對存儲的容積數(shù)據(jù)進行斷層分析，因而可減少小病灶的漏診。TUI同MRI一樣具有可規(guī)范化操作及利于重復(fù)和隨訪會診等優(yōu)勢，還可以進行實時成像，實時斷層分析，加上超聲無創(chuàng)、簡易、快速的特點，與三維、四維、容積對比成像 (VCI)等技術(shù)合用，不僅可減少漏診，利于診斷，還可對病灶定位定性及定量分析。CDE技術(shù)，成像不受超聲束和血管方向的影響，得到的是全方位的血流信號。因此CDE顯示的血流信號豐富，血管連續(xù)性好，能顯示完整的血管床或血管樹。無彩色倒置或混疊現(xiàn)象，對微小血管、迂曲血管能顯示其完整連續(xù)性或范圍弱的血流儀器和流速低的灌注區(qū)血流信號。

表1 異位妊娠及宮內(nèi)妊娠者子宮內(nèi)膜血流檢測結(jié)果比較 (例)Table 1 The comparison ofendometrium blood flow between ectopic pregnancy and intrauterine pregnancy

表2 異位妊娠與黃體破裂血流信號頻譜比較 (x－±s)Table 2 The comparison of blood flow between ectopic pregnancy and corpus luteum rupture

3.2 滋養(yǎng)層周圍血流 包塊內(nèi)部及邊緣探及不規(guī)則彩色血流信號，頻譜為單相或雙相，持續(xù)存在，頻譜增寬，阻力降低，舒張期血流豐富的動脈血流，即滋養(yǎng)層周圍血流［7］。于158例子宮外有包塊的滋養(yǎng)層周圍區(qū)或附件區(qū)腫塊測及滋養(yǎng)層周圍血流。其為腔隙血流循環(huán)，即孕卵著床周圍區(qū)域內(nèi)膜發(fā)育為蛻膜，血管擴張成為血竇，母體動脈血流入滋養(yǎng)層間隙后，阻力明顯減低，形成特異性滋養(yǎng)層血流［8］，在附件區(qū)包塊處探及滋養(yǎng)型動脈血流應(yīng)高度提示EP。

3.3 子宮內(nèi)膜 子宮內(nèi)膜是覆蓋子宮腔的黏膜，它是人體中分化能力最強的細胞之一，子宮內(nèi)膜分二層，下層緊靠子宮肌層，是子宮內(nèi)膜再生的場所，對性激素刺激不敏感，稱為基底層，上層對性激素刺激敏感，其形態(tài)在月經(jīng)周期中發(fā)生有規(guī)律的變化，稱功能層。EP時，由于胚胎著床環(huán)境不良，其絨毛細胞發(fā)育欠佳，分泌HCG少，從而妊娠黃體分泌的孕激素較少，子宮內(nèi)膜由于得不到足量激素的滋養(yǎng)因而增厚不明顯，常＜1.5 cm。子宮螺旋動脈起始于宮壁肌層內(nèi)的宮肌動脈，終止于子宮內(nèi)膜，是子宮動脈的終末枝，也是子宮內(nèi)膜的主要血管，對性激素有高度敏感性。EP時，由于子宮內(nèi)膜處不存在滋養(yǎng)層周圍血流，其RI＞0.5。有時因為激素水平太低，子宮螺旋動脈痙攣或閉塞，而測不出動脈血流或僅測出少量靜脈血流，此時常因子宮內(nèi)膜壞死脫落而出現(xiàn)少量不規(guī)則陰道出血。

3.4 血HCG 在正常宮內(nèi)妊娠和EP早期，血HCG值非常接近，而隨著妊娠周數(shù)的增加，正常宮內(nèi)妊娠 (4～8周)血HCG呈倍性增加，并且倍增時間為1.4～2.1 d，而 EP 的倍增時間為3 ～8 d［9］。本研究發(fā)現(xiàn):血HCG上升不呈倍性增加多提示EP。據(jù)報道血 HCG＞1 800 mU/m l者，TVS應(yīng)當見宮內(nèi)孕囊，如未見到則高度懷疑 EP［10］。

總之，TVS+TAS+TUI+血HCG測定相結(jié)合用于早期診斷EP，避免了單一診斷方法的局限性，有效地提高了診斷的準確性。

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