張 妲，杜 昕，關小宏，楊彩哲

從目前我國糖尿病足潰瘍治療的情況來看，很多醫(yī)院不論內科還是外科都在研究行之有效的治療糖尿病足潰瘍的方法，包括干細胞治療、介入治療等。不可否認這些改善全身及局部循環(huán)的方法為創(chuàng)面的愈合提供了機會，但我們關心的最終還是局部創(chuàng)面的生長愈合。在局部創(chuàng)面的處理上，雖然近年來國內外開發(fā)出很多新型敷料，但其受成本高、費用貴、非醫(yī)保報銷范圍等諸多因素的限制。而且很多新型敷料并非專門針對糖尿病足而開發(fā)，其可能在燒傷等領域療效很好，但并不適用于糖尿病足。故糖尿病足的局部創(chuàng)面處理使用的仍是傳統(tǒng)方法、傳統(tǒng)敷料。

Kerraboot?是一種新型的糖尿病足潰瘍傷口管理系統(tǒng)，它與臨床上現(xiàn)有的敷料完全不同，它是一只由5層透明薄膜及足底高效吸收墊構成的非接觸、不對創(chuàng)面產(chǎn)生壓力的靴子，可在腿或腳的傷口周圍創(chuàng)造出一個最適于愈合的環(huán)境。本研究對采用Kerraboot?的3例糖尿病足潰瘍患者進行了為期4周的觀察，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例納入標準 入選標準:表淺糖尿病足潰瘍，濕性創(chuàng)面敷料治療的適應證;排除標準:伴有骨髓炎、竇道或播散的蜂窩織炎的糖尿病足潰瘍患者。

1.2 一般資料 選取2009年在我院治療的3例2型糖尿病足潰瘍患者，其性別、年齡、病程、糖尿病并發(fā)癥、既往史、創(chuàng)面情況見表1、2。

1.3 方法 患者入組前必須做篩查，且簽署知情同意書，同意加入本研究及臨床創(chuàng)面拍照。簡要記錄患者的病史，如果有多個創(chuàng)面確定一個適合的創(chuàng)面，描述基本情況，拍照。

創(chuàng)面用鹽水清洗或清創(chuàng)后，按說明書所示方法使用Kerraboot?。在最初12～24 h內密切察看傷口，根據(jù)滲出情況決定更換頻率。吸收墊被浸透即更換Kerraboot?，滲出情況控制后，可減少Kerraboot?的更換頻率?？?次/d或隔日1次，如滲出物過多按需增加更換頻率。

1.4 觀察指標 隨訪觀察4周，每次換藥時根據(jù)情況進行清創(chuàng)、清洗傷口，每周評估1次。觀察治療前后創(chuàng)面最大長徑、最大橫徑 (與長徑垂直)及創(chuàng)面面積，使用TQMap1.0版軟件測定。試驗終點:創(chuàng)面清潔 (適合皮膚移植)或治愈或隨訪4周末。

2 結果

2.1 入選患者的基礎情況 治療前3例患者均用胰島素控制血糖，抗生素糾正感染，并給予營養(yǎng)神經(jīng)藥物。除病例3因眼底出血外，其余2例均給予改善循環(huán)治療。局部創(chuàng)面處理:必要時清創(chuàng)，局部濕敷浸有改善循環(huán)藥物及抗生素的紗布。

2.2 治療后創(chuàng)面變化 Kerraboot?可保持足部皮膚濕潤。使用Kerraboot?期間，每例患者平均愈合速度分別為4.39 mm2/d、11.51 mm2/d和40.34 mm2/d，是使用傳統(tǒng)方法治療的1.33～1.58倍。3例患者治療后的創(chuàng)面變化見表3、圖1，愈合速度見圖2。

表1 3例患者的基礎情況Table 1 Baseline data of the patientswith diabetic foot ulcer

表2 3例患者的創(chuàng)面情況Table 2 Wound feature of the patients

表3 3例患者治療前后創(chuàng)面變化情況Table3 Changes of ulcer size before and after Kerraboot?treatment

圖1 3例患者治療不同時間創(chuàng)面面積變化圖Figure 1 Ulcer size changes of three patients with diabetic foot ulcer after the treatment

圖2 3例患者治療不同時間創(chuàng)面愈合速度Figure 2 Mean healing rates of three patients with diabetic foot ulcer after the treatment

2.3 不良反應 治療中3例患者出現(xiàn)的不良反應有:(1)皮膚浸漬、熱疹，使用Kerraboot?后明顯減少惡臭，但換藥時，去除靴子后有魚腥味;(2)研究中多次行創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)，培養(yǎng)出溶血性葡萄球菌、玫瑰庫克菌、表皮葡萄球菌(MRSE)、棒狀桿菌和雷氏普羅威登斯菌。

3 討論

糖尿病足患者常伴有糖尿病神經(jīng)病變，足部皮膚干燥、皸裂。本研究觀察到Kerraboot?對保持足部皮膚濕潤效果明顯，為創(chuàng)面生長提供了適宜的溫暖潮濕的環(huán)境。對于糖尿病足潰瘍患者來說，Kerraboot?非常舒適而且便于使用。不但顯著減輕了更換敷料時的疼痛，而且減少了令人尷尬的氣味。目前我們認為Kerraboot?在創(chuàng)面愈合的細胞增殖階段 (即肉芽組織及上皮組織生長階段)有一定優(yōu)勢。Wilson［1］研究提示Kerraboot?10 d內即能促進肉芽組織生長，不需第二層敷料，能有效屏蔽創(chuàng)面的不良氣味。本研究觀察到使用Kerraboot?后第1周末，創(chuàng)面肉芽組織及上皮組織即有明顯生長。病例1在使用Kerraboot?之前創(chuàng)面延遲不愈，使用后1周創(chuàng)面肉芽組織即變得濕潤柔嫩。Kerraboot?適用于延遲性或難治性傷口［2－4］。從本研究的數(shù)據(jù)來看，Kerraboot?能夠啟動創(chuàng)面愈合的良性程序，使創(chuàng)面肉芽組織生長朝健康方向發(fā)展。雖然病例1和2經(jīng)過4周治療后未完全愈合，但由于其保濕等作用，打破了慢性創(chuàng)面(延遲性或難治性傷口)生長過程中的惡性循環(huán)。雖臨床觀察結束后轉為傳統(tǒng)治療，但愈合僅是時間問題。病例1停用Kerraboot?后24 d愈合，創(chuàng)面面積縮小65.22mm2，如按使用Kerraboot?期間創(chuàng)面愈合平均速度，僅需14 d，將縮短10 d。病例2停用Kerraboot?后22 d愈合，創(chuàng)面面積縮小187.07mm2，如按使用Kerraboot?期間創(chuàng)面愈合平均速度，僅需17 d，將縮短5 d。此點進一步說明了Kerraboot?在促進肉芽組織生長方面的優(yōu)勢。糖尿病足創(chuàng)面經(jīng)過早期處理后進入肉芽組織生長階段，需要創(chuàng)造一個利于肉芽組織生長的環(huán)境。Kerraboot?獨有的靴形設計保持了傷口的溫暖、濕潤，并保持環(huán)境的高濕度。這促進了肉芽組織的生長，并允許創(chuàng)面分泌物從創(chuàng)面流出，加強了生長因子的活性，加快了愈合過程［5－6］。

本組3例患者均觀察到皮膚浸漬，其中皮膚浸漬可發(fā)生在創(chuàng)周皮膚及足內外側緣易接觸靴子內層的部位，通過增加換藥次數(shù)可緩解。有2例靴內的下肢皮膚出現(xiàn)散在紅色丘疹，考慮因為使用Kerraboot?后，靴內保持了溫暖潮濕的環(huán)境，由熱力作用所致。換藥間期囑患者將足拿出靴子，皮疹自行消退。這些副作用均對患者及治療影響不大，且經(jīng)過處理均能有效緩解。我們認為Kerraboot?提供創(chuàng)面生長濕性環(huán)境的同時，也提供了各種細菌生長的適宜環(huán)境。本組患者創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)出多種細菌，但未做定量培養(yǎng)。從臨床療效來看，研究過程中未全身應用抗生素，創(chuàng)面呈明顯愈合，因此認為所培養(yǎng)出的各種細菌為創(chuàng)面定植菌，未導致創(chuàng)面感染。

從目前的觀察結果看，我們的體會是應選擇合適的病例使用Kerraboot?，并非所有糖尿病足潰瘍患者均適用，且有些情況下不能取代傳統(tǒng)方法。本研究觀察的例數(shù)尚少，需要在臨床使用中總結更多的數(shù)據(jù)，更客觀地評價Kerraboot?這種新型敷料，以達到在糖尿病足潰瘍治療的各個階段根據(jù)患者實際情況聯(lián)合選擇最有效的治療方法，以便在最短時間內、最經(jīng)濟地治愈糖尿病足潰瘍。

1 Wilson DJ.The non－pressurised boot dressing:an alternative for use in managing diabetic footulceration ［J］．JWound Care，2006，15:122－124.

2 Edmonds M，F(xiàn)oster A，Jemmott T，et al.Kerraboot?vs Allevyn for treating diabetic foot ulcers［J］．Wounds UK，2006，2:25－30.

3 Butterly S，Wilson I.A novel approach for lower limb ulcers－Kerraboot?［J］．JTissue Viability，2005，15:28 －30.

4 Leigh R，Barker S，Murray N，et al.The Kerraboot?:a novel wound dressing device for themanagementof leg and footulcers［J］．Practical Diabetes Int，2004，21:27 －30.

5 Barrick B，Campbell EJ，Owen CA.Leukocyte proteinases in wound healing:roles in physiologic and pathological processes［J］．Wound Repair Regen，1999，7:410－422.

6 Bucalo B，Eaglstein WH，F(xiàn)alanga V.Inhibition of cell proliferation by chronic wound fluid ［J］．Wound Repair Regen，1993，1:181 －186.