魏立民，孫素芬，宋光耀，陳樹春

糖尿病足是糖尿病最常見和最嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，WHO將糖尿病足定義為糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變及各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍形成和 (或)深部組織的破壞［1］。糖尿病足是糖尿病發(fā)展的一個(gè)嚴(yán)重階段，也是糖尿病患者致殘、致死的重要原因之一，糖尿病患者的非創(chuàng)傷性截肢率是非糖尿病患者的5～50倍［2］，它嚴(yán)重威脅著糖尿病患者的健康。近年來通過控制血糖、抗感染、改善微循環(huán)、局部換藥、高壓氧等綜合治療，糖尿病足的截肢率明顯下降，但是仍有些創(chuàng)面愈合緩慢，甚至遷延不愈，需要不斷探索更加合理的治療方案。表皮生長(zhǎng)因子 (epidermal growth factor，EGF)可以刺激細(xì)胞趨化性，加速血管重建、細(xì)胞增生以及細(xì)胞外基質(zhì)的形成，近來的研究表明EGF能促進(jìn)皮膚的生長(zhǎng)，加速傷口愈合［3］。含銀敷料主要用于預(yù)防傷口的感染，作為基礎(chǔ)治療有利于傷口的愈合［4］，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于糖尿病足的輔助治療。本研究主要對(duì)照重組人表皮生長(zhǎng)因子 (rh－EGF)聯(lián)合含銀敷料與單用含銀敷料及傳統(tǒng)治療方法對(duì)糖尿病足潰瘍的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2010年12月我院收治的45例2型糖尿病 (T2DM)并發(fā)足潰瘍患者，T2DM的診斷符合1999年WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。糖尿病足分級(jí)參考Wagner分級(jí)。0級(jí):有發(fā)生足潰瘍危險(xiǎn)因素，但目前無潰瘍;Ⅰ級(jí):表面潰瘍，臨床無感染;Ⅱ級(jí):較深的感染，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染;Ⅲ級(jí):深度感染，伴有骨組織病變或膿腫;Ⅳ級(jí):局限性壞疽 (趾、足跟或足背);Ⅴ級(jí):全足壞疽。入選患者均符合以上Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為3組:對(duì)照組15例，治療組15例，聯(lián)合治療組15例。3組患者的性別、年齡、病程、空腹血糖、糖化血紅蛋白、潰瘍面積等基本資料間有均衡性 (見表1)。

表1 3組糖尿病足患者的一般資料比較Table 1 Baseline characteristics of patients in three groups

1.2 治療方法

1.2.1 全身治療 3組均給予糖尿病飲食、使用胰島素或口服降糖藥控制血糖至正?；蚪咏７秶?。靜脈使用改善循環(huán)的藥物;伴感染者根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予敏感抗生素治療;營(yíng)養(yǎng)欠佳者給予清蛋白、血漿等支持治療。

1.2.2 局部處理 本研究入選病例為糖尿病足Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)患者，其創(chuàng)面均合并感染，手術(shù)清創(chuàng)逐次進(jìn)行，清除壞死組織，避免清創(chuàng)過度，使感染加重。局部形成膿腔及竇道者及早切開引流。感染較重者進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。聯(lián)合治療組:初期局部使用水凝膠和銀離子敷料清除黃色腐肉，控制和治療感染;后期傷口主要為紅色肉芽組織，先將rh－EGF(金因肽，2 000 U/ml，5 m l/支，深圳市華生元基因工程發(fā)展有限公司生產(chǎn))噴灑于創(chuàng)面，再覆蓋銀離子敷料;有竇道者，將rh－EGF噴于銀敷料上，制成條狀填塞到傷口內(nèi)，使rh－EGF與創(chuàng)面充分接觸以預(yù)防感染、促進(jìn)上皮形成。依據(jù)創(chuàng)面情況每周換藥2～3次。治療組:局部使用水凝膠和含銀敷料 (商品名德濕銀，德國(guó)保赫曼股份公司生產(chǎn))，每周換藥2～3次。對(duì)照組:采用常規(guī)方法換藥，即局部使用1‰雷弗奴爾+阿托品+甲硝唑合成溶液濕敷，每日換藥1次。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 隨訪患者8周，經(jīng)過綜合治療及傷口局部護(hù)理后，皮膚顏色恢復(fù)，創(chuàng)面完全愈合為治愈;皮膚顏色改善，創(chuàng)面縮小30%以上為有效;傷口感染組織無明顯變化，創(chuàng)面縮?。?0%為無效。以治愈+有效計(jì)算總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)。計(jì)量資料以 (x－±s)表示，多組間比較采用方差分析;率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療不同時(shí)間潰瘍愈合情況 治療后對(duì)患者進(jìn)行隨訪觀察，如果足潰瘍不能在8周內(nèi)愈合，則延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組患者足潰瘍愈合情況顯著 (見表2)。

表2 3組患者治療不同時(shí)間足潰瘍愈合情況比較 (例)Table 2 Healing effect of three groups after the treatment

2.2 治療不同時(shí)間足潰瘍面積的變化 以0周潰瘍面積為100%，觀察治療8周各組潰瘍面積變化情況。發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療組患者8周治療期內(nèi)在隨訪期內(nèi)潰瘍面積下降速度顯著快于其他兩組。

2.3 療效比較 治療后對(duì)照組、治療組、聯(lián)合治療組患者的有效率分別為46.7%、66.7%和86.7%，其中聯(lián)合治療組患者的有效率顯著高于其他兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 安全性觀察 在整個(gè)治療期間未觀察到使用含銀敷料及rh－EGF后全身性不良反應(yīng)或局部皮膚的變態(tài)反應(yīng)。

圖1 治療不同時(shí)間3組患者足潰瘍面積的變化Figure 1 Reduction of wound area by time

表3 治療8周后3組患者療效比較 (例)Table3 The curative effect of patients in three groups after 8 weeks treatment

3 討論

糖尿病足潰瘍的治療目的就是使?jié)儌诒M快愈合。本研究結(jié)果表明:rh－EGF聯(lián)合含銀敷料治療糖尿病足潰瘍的愈合情況及有效率均明顯好于單用含銀敷料及傳統(tǒng)外科換藥治療。研究中還發(fā)現(xiàn)，使用EGF后深部傷口肉芽組織增生速度更快，其治療效果要明顯好于淺部傷口。EGF也具有很好的耐受性及安全性，本研究以及以往的研究均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的全身以及局部皮膚的不良反應(yīng)。

通常糖尿病足潰瘍的形成是由于局部組織缺血、神經(jīng)病變和感染3種因素共同作用的結(jié)果。糖尿病足底潰瘍的發(fā)生也與動(dòng)態(tài)足底壓力異常增高明顯相關(guān)，常發(fā)生于受壓最大的部位。另外，糖尿病患者足部皮膚層膠原纖維和彈力纖維等的改變，使組織增厚、僵硬等可進(jìn)一步引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。在這種情況下，患足受壓極易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生。

rh－EGF是通過一系列化學(xué)誘導(dǎo)直接調(diào)控細(xì)胞增殖的重要基因，從而啟動(dòng)創(chuàng)面修復(fù)過程，對(duì)上皮細(xì)胞有強(qiáng)烈的促生長(zhǎng)作用，人的表皮組織、真皮和皮膚血管的微循環(huán)都受到很好的調(diào)控，而且rh－EGF對(duì)創(chuàng)面有明顯趨向活性，可誘導(dǎo)炎性細(xì)胞向創(chuàng)面部位移動(dòng)和改善創(chuàng)面微循環(huán)和組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而達(dá)到快速促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的;EGF還能夠刺激一些蛋白比如纖維結(jié)合素的產(chǎn)生以及增加傷口局部成纖維細(xì)胞的數(shù)量來促進(jìn)皮膚的增生［3］。近來的離體及在體的研究均證實(shí)EGF能夠增加傷口局部的膠原水平，促進(jìn)傷口的愈合［3，5］。研究認(rèn)為應(yīng)用EGF能夠使傷口愈合時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，并且具有劑量依賴性，對(duì)劑量的敏感說明糖尿病足潰瘍的愈合需要EGF持續(xù)的刺激作用［5］。

德濕銀等含銀離子敷料具有以下特性:(1)抗菌能力強(qiáng)，抗菌譜廣，對(duì)銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、鏈球菌等均具有良好的抑制作用;(2)有效作用時(shí)間長(zhǎng)，含銀離子敷料在菌體失去活性后，銀離子又會(huì)從菌體中游離出來，重復(fù)進(jìn)行殺菌活動(dòng)，抗菌效果更持久;(3)病毒、致病菌對(duì)其不會(huì)產(chǎn)生耐藥性、抗藥性，因此病菌不會(huì)產(chǎn)生變異品種［6］;(4)安全性高，對(duì)身體無害，銀離子不經(jīng)過體內(nèi)代謝，機(jī)體不會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)，不會(huì)由于代謝過程而降低有效成分的作用，其次銀離子對(duì)環(huán)境也無污染［7］。本研究提示在傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用德濕銀治療效果好于傳統(tǒng)治療，德濕銀聯(lián)合EGF在抑制感染的同時(shí)還能刺激皮膚增生，其療效更佳。

本研究選擇的患者均為中重度糖尿病足潰瘍，需要注意的是在應(yīng)用EGF治療時(shí)，仍需要精心的傷口處理，如徹底的清創(chuàng)、去除壞死骨以及控制感染，這些都對(duì)潰瘍的愈合有著重要的作用。清創(chuàng)的處理可以去除壞死組織，使傷口保持整潔與新鮮，進(jìn)而使傷口與EGF更好的接觸?？傊?，糖尿病足潰瘍需要一個(gè)綜合的治療，縮短傷口的愈合時(shí)間能夠減輕患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，rh－EGF聯(lián)合含銀敷料治療糖尿病足潰瘍方法簡(jiǎn)便、療效顯著，安全性高，值得在臨床中推廣使用。

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