張喜英，王滌非

糖尿病足是糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)外報(bào)道其發(fā)病率為5.3% ～10.5%［1］。我國(guó)報(bào)道糖尿病足的發(fā)病率為8.57%［2］，2型糖尿病 (T2DM)患者的截肢率是非糖尿病患者的17～40倍［3］，近年來(lái)隨著糖尿病發(fā)病率的升高，治療的進(jìn)步和患者壽命的延長(zhǎng)，其嚴(yán)重性日趨明顯，據(jù)統(tǒng)計(jì)其病死率高達(dá)25%［4］。所以探討糖尿病足發(fā)生發(fā)展的高危因素并指導(dǎo)今后的治療意義深遠(yuǎn)。本研究旨在了解一般因素和生化指標(biāo)及其并發(fā)癥對(duì)糖尿病足的影響，應(yīng)用多因素分析的方法，探討各種危險(xiǎn)因素在糖尿病足發(fā)病中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年2月—2008年12月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者163例，符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中非糖尿病足患者100例(NDF組)，男64例，女36例;平均年齡 (62.6±10.3)歲;糖尿病足患者63例 (DF組)，男39例，女24例;平均年齡(67.6±11.9)歲。參照糖尿病足的Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其進(jìn)行分級(jí)，其中1級(jí)36例，2級(jí)4例，3級(jí)8例，4級(jí)11例，5級(jí)4例。入選標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)嚴(yán)重的肝腎疾患，無(wú)心力衰竭，無(wú)肺栓塞，無(wú)下肢動(dòng)靜脈血栓及痛風(fēng)病史，近期未用過(guò)抗凝劑和利尿劑。

1.2 方法 回顧性分析163例糖尿病患者的臨床資料，比較兩組患者各觀察指標(biāo)有無(wú)差異，采用多因素Logistic回歸分析探討糖尿病足的危險(xiǎn)因素。

1.3 觀察指標(biāo) 患者的性別、年齡、病程、BMI、血壓 ［收縮壓 (SBP)及舒張壓 (DBP)］、空腹血糖 (FBG)、餐后2 h血糖 (2 hPG)、血纖維蛋白原 (FIB)、血尿酸 (UA)、糖化血紅蛋白 (HbA1c)、三酰甘油 (TG)、總膽固醇 (TC)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDLC)、24 h尿微量清蛋白 (MA)、血空腹胰島素 (FINS)及C肽;根據(jù)糖尿病慢性并發(fā)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］，評(píng)價(jià)是否存在周圍神經(jīng)病變 (DPN)、外周動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥 (ASO)、糖尿病視網(wǎng)膜病變 (DR)、糖尿病腎病 (DN)、缺血性心臟病(IHD)及腦血管病。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)用SPSS 13.0軟件處理，計(jì)量資料近似正態(tài)分布的用 (x－±s)表示，均數(shù)比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布資料用中位數(shù)表示，兩者比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。危險(xiǎn)因素分析采用多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各指標(biāo)的比較 兩組患者的年齡、BMI、FIB、UA、HDL－C、TG、MA、FINS及 C肽、HbA1c、SBP比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見(jiàn)表1)。

2.2 兩組患者慢性并發(fā)癥比較 兩組患者DPN、ASO、DN的發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而DR、高血壓、IHD、腦血管病的發(fā)生率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表2)。

表1 DF組與NDF組患者觀察指標(biāo)的比較Table 1 The comparison of observation data of patientswith diabetes foot and without diabetes foot

表2 兩組患者慢性并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］Table 2 The comparison of chronic complications between two groups

2.3 糖尿病足發(fā)病的危險(xiǎn)因素 以糖尿病足為應(yīng)變量，觀察指標(biāo)為自變量，進(jìn)行多因素 Logistic回歸分析，F(xiàn)IB、SBP、ASO、DR進(jìn)入回歸模型 (P＜0.05);而性別、病程、BMI、UA、HDL－C、LDL－C、TG、TC、MA、C 肽、FINS、HbA1c、DBP、FBG、2 hPG、年齡、DPN、高血壓、IHD、DN、腦血管病均未進(jìn)入回歸模型 (P＞0.05，見(jiàn)表3)。

3 討論

本研究結(jié)果顯示糖尿病足患者年齡較非糖尿病足患者偏大，這和既往研究相一致［6］，其原因可能與老年人生理性功能減退、抵抗力低下及隨著年齡增加糖尿病各種慢性并發(fā)癥如下肢血管病變、神經(jīng)病變等也隨之大幅度增加有關(guān)。而多因素分析顯示年齡與糖尿病足的發(fā)病 ［OR=1.023，95%C1(0.961，1.089)］無(wú)關(guān)?？梢?jiàn)年齡不是糖尿病足發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

DF組與NDF組平均病程無(wú)差異，可見(jiàn)病程的長(zhǎng)短與糖尿病足的發(fā)生無(wú)關(guān)。

糖尿病足的發(fā)病與性別的關(guān)系，大部分學(xué)者認(rèn)為糖尿病足的發(fā)生與性別有一定的關(guān)系。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，男性糖尿病患者發(fā)生足潰瘍的危險(xiǎn)性是女性的1.6倍，而發(fā)生截肢的危險(xiǎn)性是女性的2.8 ～6.5 倍［7］。賈建東等［8］、常寶成等［9］、周迎生等［10］研究結(jié)果顯示，男女比例分別為2.06∶1、1.32∶1、1.78∶1。李仕明［11］通過(guò)527例糖尿病足患者的統(tǒng)計(jì)，也認(rèn)為男性稍多于女性。但也有少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道男女發(fā)病持平［12］，或男性略多于女性。本研究結(jié)果顯示，糖尿病足患者63例，其中男39例，女24例，男女比例為1.62∶1，支持國(guó)內(nèi)大多數(shù)學(xué)者的觀點(diǎn)，可能因?yàn)樘悄虿∽悴∽冎饕旨爸w大小血管，而雌激素有保護(hù)血管的作用，所以女性發(fā)病少于男性［12］。也有研究認(rèn)為糖尿病足的發(fā)病與吸煙、生活壓力大和社會(huì)角色有關(guān)［13］。

表3 糖尿病足危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis on risk factors of diabetes foot

糖尿病足與血糖、血脂、血壓控制情況密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，DF組的TG、HbA1c、SBP較NDF組高，HDL－C相對(duì)低，而兩組的 LDL－C、TC、DBP、FBG、2 hPG水平無(wú)差異?？梢?jiàn)，糖尿病足與血糖的長(zhǎng)期控制情況相關(guān)，因長(zhǎng)期高血糖導(dǎo)致糖尿病性外周動(dòng)脈粥樣硬化，血管腔變窄而致血栓形成，組織缺血、缺氧、代謝障礙，皮膚組織供血不足，肢端發(fā)生潰瘍壞死［14］;血糖長(zhǎng)期控制不佳，造成高凝狀態(tài)，血黏度增加可影響血液與組織細(xì)胞之間的物質(zhì)交換，長(zhǎng)期血糖控制不佳還導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物增多，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，加速動(dòng)脈粥樣硬化［15］。Moss等［16］研究發(fā)現(xiàn) HbA1c每增加 2%，潰瘍的發(fā)生率增加1.6倍，截肢的發(fā)生率增加1.4～1.5倍。此外，DF組HDL－C比NDF組顯著下降，考慮可能與低HDL－C促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化有關(guān)，HDL－C保護(hù)性作用再次得到證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，SBP是糖尿病足的高危因素［OR=1.059，95%CI(1.009，1.112)］，考慮可能與血壓 (尤其是SBP)的升高可導(dǎo)致內(nèi)皮依賴的血管舒張功能障礙和動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度增加，引起動(dòng)脈硬化，促進(jìn)糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展有關(guān)［13］。可見(jiàn)控制血壓，尤其是SBP，改善代謝紊亂，積極控制血糖，全面合理調(diào)脂治療對(duì)于糖尿病足的防治十分重要。

糖尿病足的發(fā)病機(jī)制目前尚未十分明確，一般認(rèn)為與神經(jīng)病變、血管病變、代謝紊亂，感染等密切相關(guān)，本研究結(jié)果顯示，DF組DPN、ASP和DN的發(fā)生率比NDF組高，并且多因素分析顯示DPN、DR、ASO、IHD、腦血管病、DN的相對(duì)危險(xiǎn)度增加 (OR＞1)，糖尿病微血管和大血管病變，神經(jīng)改變和感染共同構(gòu)成糖尿病足的病理生理改變。長(zhǎng)期下肢血管病變使血管硬化狹窄，影響血供，長(zhǎng)期神經(jīng)病變可使足部皮膚感覺(jué)減退或喪失，壓力感覺(jué)域值上升，足底壓力承受部位改變，肢體對(duì)外界不適刺激的反應(yīng)減弱，這種情況下患者足部易受到物理因素?fù)p傷，如創(chuàng)傷、磨損、燙傷以及視力不好自剪趾甲而受傷，尤其是穿鞋或足趾畸形等造成糖尿病足的發(fā)生［17］。另外有報(bào)道，DPN不僅參與糖尿病足的發(fā)病，也會(huì)影響糖尿病足的預(yù)后，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)神經(jīng)病變可導(dǎo)致糖尿病足愈合不良［18］。

高水平的FIB對(duì)急性冠脈事件的促進(jìn)作用已得到國(guó)內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可［19－20］。本研究結(jié)果顯示，糖尿病足的發(fā)生亦與FIB的升高有關(guān)，相對(duì)危險(xiǎn)度增加 ［OR=2.860，95%CI(1.601，5.106)］，說(shuō)明FIB是糖尿病足的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于糖尿病代謝紊亂、微血管病變及壞疽感染、炎癥、細(xì)菌毒素等致病因子的作用，破壞了血漿膠體狀態(tài)，改變了紅細(xì)胞理化特性，致使纖維蛋白增加，纖溶活性下降，紅細(xì)胞聚集力增強(qiáng)，變形能力下降，白細(xì)胞貼壁游出，血小板黏附及微小血栓形成，導(dǎo)致嚴(yán)重的微循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響血液與組織細(xì)胞之間的物質(zhì)交換，使組織細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不能吸收，代謝產(chǎn)物不能排除，肢端缺血水腫，細(xì)菌易于感染而發(fā)生肢端壞疽［21］?？梢?jiàn)在臨床工作中，對(duì)于糖尿病足高危患者監(jiān)測(cè)FIB水平，并適時(shí)進(jìn)行抗凝治療的重要性。

綜上所述，糖尿病足的預(yù)防重在保持血糖的長(zhǎng)期控制，同時(shí)調(diào)節(jié)血壓、血脂、FIB代謝指標(biāo)的失衡，預(yù)防和延緩糖尿病血管和神經(jīng)并發(fā)癥，在長(zhǎng)期的病程中注意定期復(fù)查，一旦發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)糾正，延緩糖尿病足的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量，減少致殘率。

1 Fard AS，Esmaelzadeh M，LarijjaniB.Assessmentand treatmentof diabetic footulcer［J］．Inc JClin Pract，2007，6l(11):1931 －1938.

2 常寶成，潘從清，曾淑范.208例糖尿病足流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)分析［J］．中華糖尿病雜志，2005，13(2):129－130.

3 Humphrey CC，Palumbo PJ，ButtersMA，etal.The contribution ofnon－insulin－dependent diabetes to lower－extremity amputation in the community［J］．Arch Intern Med，1994，154(8):885－892.

4 Singh N，Armstrong DG，Lipsky BA.Preventing foot ulcers in patients with diabetes［J］．JAMA，2005，293(2):217－228.

5 沈稚舟.糖尿病慢性并發(fā)癥［M］．上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998:55－200.

6 常寶成，潘從清，曾淑范.2型糖尿病合并足壞疽危險(xiǎn)因素分析［J］．中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2004，10(12):206－208.

7 欒曉軍.糖尿病足的危險(xiǎn)因素和發(fā)病機(jī)理 ［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8(1):28.

8 賈建東，鮑家偉，張庚揚(yáng)，等.中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足壞疽［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2000，6(4):265.

9 常寶成，方佩華.糖尿病足與下肢閉塞性動(dòng)脈硬化的相關(guān)性研究［J］．國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，7(26):283－288.

10 周迎生，蔣蕾，潘琦，等.中老年糖尿病患者下肢動(dòng)脈病變與代謝異常的特點(diǎn) ［J］．中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2006，4(25):248－250.

11 李仕明.糖尿病足的臨床診斷與治療進(jìn)展 ［J］．內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8(1):1.

12 侯玉芬，林寧，宋岳梅，等.糖尿病足危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展［J］．中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2004，2(10):56－57.

13 劉樹(shù)文，李寶純，楊金玲.促進(jìn)糖尿病足發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析［J］．中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(8):5317－5318.

14 吳護(hù)群，陳戈，盧汶.糖尿病足的基礎(chǔ)知識(shí)教育及防治［J］．實(shí)用心腦肺血管病雜志，2010，18(5):572.

15 柳迎昭.糖尿病足截肢危險(xiǎn)因素分析［J］．中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2007，8(30):54－57.

16 Moss SE，Klein R，Klein BE.The prevalence and incidence of lower extremity amputation in a diabetic population ［J］．Arch Intern Med，1992，152:610－616.

17 李莎，呂麗芳，鐘曉衛(wèi).糖尿病足相關(guān)危險(xiǎn)因素十年調(diào)查分析［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2539.

18 袁鳳易，徐丹，譚坤能.2型糖尿病患者糖尿病足的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析 ［J］．熱帶醫(yī)學(xué)雜志，2008，7(8):685－687.

19 Lind P，Hedblad B，Stavenow L，et al．Influence of plasma fibrinogen levelson the incidence ofmyocardial infarction and death ismodified by other inflammation － sensitive proteins［J］．Arteriosclerosis Thromb Vasc Biol，2001，21:452 －458.

20 劉梅顏，胡大一.高尿酸血癥與高纖維蛋白原血癥對(duì)冠狀動(dòng)脈風(fēng)險(xiǎn)的聯(lián)合評(píng)估價(jià)值探討 ［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86(10):678－680.

21 顏驊，高雷，錢偉峰，等.糖尿病患者早期社區(qū)干預(yù)預(yù)防糖尿病足發(fā)生的效果觀察［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8):2557.