仇 揚(yáng)

(江蘇省揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院急診科,江蘇揚(yáng)州,225001)

本科2008年10月～2010年12月間共搶救急性有機(jī)磷中毒患者34例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

34例有機(jī)磷中毒患者,男 12例,女 22例,口服中毒29例,皮膚接觸中毒5例,年齡18～76歲,患者發(fā)病至就診時(shí)間1～6 h。提取34例有機(jī)磷中毒患者的病歷資料,對患者的病情觀察及護(hù)理措施進(jìn)行回顧性總結(jié)。經(jīng)急救與護(hù)理,34例治愈32例,死亡 2例。

2 急救與護(hù)理

2.1 切斷毒源

徹底清除毒物:立即脫去被污染的衣物,迅速用溫水徹底沖洗全身皮膚,水溫以30～33℃為宜,或用肥皂水沖洗(敵百蟲除外),避免有機(jī)磷藥物通過皮膚再行重吸收。必要時(shí)剪斷或剃除頭發(fā),剪凈指甲[1]。若為口服中毒者,除有明顯上呼吸道出血,胃穿孔等情況外,均應(yīng)徹底有效的洗胃,以防止毒物的吸入。洗胃越早、越快、越徹底越好,是減輕毒物吸收的一項(xiàng)有效措施[2-3]。洗胃時(shí)應(yīng)注意“先出后入、快入快出、出入相當(dāng)”的原則,防止出現(xiàn)“只入不出”發(fā)生胃穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。在洗胃方法上,采取先抽后洗,少量灌洗和等量出入為原則。洗胃水溫不得過高,因熱水可使胃腸道毛細(xì)血管擴(kuò)張從而促進(jìn)胃黏膜對毒物的吸收,一般以25～35℃為宜,而且1次灌入量不得過多,一般為200～300 mL,不超過800 mL,以免因胃擴(kuò)張過急引起心跳驟停。洗胃過程中,嚴(yán)密觀察入量和洗出量的平衡,若出入不平衡時(shí),應(yīng)及時(shí)查找原因排除故障,洗胃洗出液清亮、無色、無味和進(jìn)出液顏色一致為終止標(biāo)準(zhǔn),其無味應(yīng)以外人聞后為準(zhǔn),因操作人員對氣味易產(chǎn)生適應(yīng)性,嗅覺失靈,洗胃總量應(yīng)控制在1萬～3萬mL為宜,重者需要3萬～4萬mL[4]。不論中毒時(shí)間長短均應(yīng)洗胃,并保留胃管,4～6 h后可再多次反復(fù)洗胃[5]。有機(jī)磷化合物具有高度的脂溶性,洗胃后不宜用油類導(dǎo)瀉,防止腸道內(nèi)殘留毒物的吸收[6]。敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉洗胃,因其遇堿會變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。高錳酸鉀可使1605、樂果氧化后毒性更強(qiáng)。

2.2 迅速建立靜脈通路,及時(shí)有效地應(yīng)用解毒藥物

應(yīng)用阿托品治療應(yīng)以早期、足量、快速達(dá)到阿托品化狀態(tài)為原則。在應(yīng)用過程中要嚴(yán)密觀察。密切觀察神志、瞳孔、脈搏、心率、呼吸、血壓的變化,詳細(xì)記錄呼吸道分泌物有無增多或減少,皮膚有無出汗,有無腹痛、尿潴留等。同時(shí)在治療卡上要寫明阿托品用量、總量、濃度、開始和應(yīng)截止的時(shí)間。當(dāng)患者中毒表現(xiàn)基本消失,瞳孔不再縮小或有阿托品化表現(xiàn)后,即可減量或延長用藥時(shí)間。

膽堿酯酶復(fù)能劑應(yīng)及早用藥,現(xiàn)常用氯磷定、解磷定,可常規(guī)使用2～3 d,對療效明顯的重度中毒患者可給予沖擊量。有研究結(jié)果表明:早期、適量地聯(lián)合應(yīng)用解磷注射液與氯磷定療效更佳。解磷定首次使用滴速要慢,忌與堿性藥物配伍。

2.3 保持呼吸道通暢

有機(jī)磷中毒可使呼吸道平滑肌痙攣及腺體分泌增多,造成支氣管痙攣及分泌物增加、從而造成患者窒息或呼吸衰竭?；颊卟∏槲Ｖ?護(hù)理人員要密切觀察呼吸情況,及時(shí)給氧(4～6 L/min)、吸痰、保持呼吸道通暢,必要時(shí)行氣管切開[7]。一旦出現(xiàn)呼吸肌無力,立即氣管插管,應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣[8-9]。

2.4 病情觀察

嚴(yán)密觀察體溫、脈搏,呼吸、血壓、神志、瞳孔及肺部羅音等。靜脈注射阿托品需觀察是否達(dá)到阿托品化的指標(biāo):①瞳孔較前散大(不超過5cm),并不再縮小;②顏面潮紅、皮膚干燥、腺體分泌減少、口干;③肺部濕羅音減少或消失;④意識障礙減輕或者昏迷者開始蘇醒,輕度躁動(dòng)不安;⑤心率加快達(dá)120～140次/min;⑥體溫輕度升高38℃左右,但在觀察阿托品化是否達(dá)到時(shí)還要結(jié)合個(gè)體差異、病程、病情,全面細(xì)致地觀察綜合分析判斷[10]。

中毒反跳其主要原因除與洗胃不徹底、阿托品減量過快或停藥過早等因素有關(guān)外,不恰當(dāng)?shù)倪M(jìn)食也是有機(jī)磷中毒病情反跳的重要原因之一[11]。所以注意反跳重點(diǎn)觀察:①意識是否清醒又轉(zhuǎn)嗜睡,安靜又轉(zhuǎn)煩躁;②瞳孔已散大后又逐漸變小;③生命體征:血壓突升,體溫驟降、心率增快,胸悶憋氣等。一旦出現(xiàn)上述情況要及時(shí)處理[12]。

2.5 心理護(hù)理和健康教育

護(hù)理人員應(yīng)耐心做好解釋工作及心理護(hù)理,加強(qiáng)護(hù)患交流。給患者制造一個(gè)安靜、舒適環(huán)境,關(guān)心體貼患者。要用親切的話語、真誠的愛心、良好的技術(shù)對待他們。了解患者的中毒原因,采用解釋、支持、鼓勵(lì)的手段,使患者樹立正確的人生觀。實(shí)施“珍惜生命,珍惜今天,希望就在前方”為主題的心理護(hù)理,激發(fā)患者求生的欲望,使他們樹立生活的信心,積極配合治療,確保各項(xiàng)治療措施的實(shí)施及效果。普及預(yù)防有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有關(guān)知識,在生產(chǎn)中嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程。

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