梁玉紅,曹軍容

(湖北省襄陽(yáng)市中心醫(yī)院,湖北襄陽(yáng),441021)

經(jīng)鼻蝶竇入路切除垂體腺瘤,具有微侵襲性、療效好的優(yōu)點(diǎn),已在臨床上廣泛應(yīng)用,但術(shù)后仍有諸多并發(fā)癥。本院2002年1月～2010年6月在神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤212例,術(shù)后出現(xiàn)各種并發(fā)癥32例。

1 臨床資料

1.1 一般資料

垂體腺瘤 212例,男 90例,女 122例;年齡18～73歲,平均39歲;病程2個(gè)月～16年。根據(jù)影像學(xué)檢查,微腺瘤125例(直徑<1 cm),大腺瘤77例(直徑1～4 cm),巨大腺瘤10例(直徑>4 cm)。

1.2 結(jié)果

本組術(shù)后出血2例,對(duì)癥處理后控制出血、尿崩癥29例,28例用鞣酸加壓素和垂體后葉素后痊愈。永久性尿崩癥1例,腦脊液鼻漏11例,其中1例因術(shù)后腦脊液鼻漏超過(guò)1個(gè)月未愈而再次經(jīng)蝶竇入路行腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后痊愈。視覺(jué)障礙1例,鼻中隔穿孔1例,蝶竇感染1例,致病菌為溶血性鏈球菌,經(jīng)抗感染后得到控制,其余病例均治愈。

2 并發(fā)癥及護(hù)理對(duì)策

Zervas[1]報(bào)告垂體腺瘤經(jīng)蝶竇入路的主要并發(fā)癥發(fā)生率為2%～14%,本組為14.1%(32/212),出血是經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤的一種嚴(yán)重并發(fā)癥,術(shù)后出血多見(jiàn)于拔引流管導(dǎo)致鼻粘膜出血、鞍內(nèi)血腫、遲發(fā)性鼻出血等。本組2例出血為鼻粘膜出血,給予引流條填塞鼻腔止血,其中1例經(jīng)反復(fù)填塞3次,并給予靜脈輸入紅細(xì)胞懸液,出血止住。

經(jīng)蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤術(shù)后尿崩癥發(fā)生率較高,多發(fā)生于鞍內(nèi)形成的大型垂體腺瘤術(shù)后,Sumida等[2]發(fā)現(xiàn)約64%的垂體腺瘤將殘存的垂體推向后方和后上方,切除瘤體后殘存的垂體復(fù)位,術(shù)中牽拉、壓迫血管,導(dǎo)致垂體血流減慢,微血栓的形成,使該部位功能受損。永久性尿崩的原因有[3]:①垂體后葉缺血壞死、功能喪失;②下丘腦血管損傷嚴(yán)重,導(dǎo)致視上核和室旁核等神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞大量壞死。本組29例出現(xiàn)尿崩癥,其中28例為一過(guò)性,1例為永久性尿崩癥患者。

垂體腺瘤術(shù)后密切觀察出入量變化。術(shù)后尿崩癥[4]患者電解質(zhì)紊亂、脫水,應(yīng)保證患者的飲水量,同時(shí)補(bǔ)充丟失的鉀和鈉等無(wú)機(jī)鹽,指導(dǎo)患者多飲用橙汁和多食香蕉等含鉀高的物質(zhì),還需多飲用淡鹽水,多食咸菜等含鈉高的物質(zhì),以配合藥物糾正電解質(zhì)紊亂和脫水癥狀。

手術(shù)后腦脊液鼻漏是經(jīng)蝶竇入路手術(shù)的主要并發(fā)癥,本組共發(fā)生11例,均在術(shù)后1周內(nèi)發(fā)生,患者自訴鼻腔內(nèi)有清涼液體流出,經(jīng)生化和血常規(guī)監(jiān)測(cè)證實(shí)為腦脊液。囑患者絕對(duì)臥床、去枕平臥1～2周,禁止擤鼻、打噴嚏,禁止堵塞鼻腔,并加強(qiáng)使用抗生素,絕大多數(shù)漏口可自行閉合。本組1例腦脊液漏超過(guò)1月,再次行經(jīng)蝶竇入路腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)后愈合。

手術(shù)后視覺(jué)障礙包括視力下降及視野障礙加重。術(shù)后如出現(xiàn)急性視功能惡化,常見(jiàn)原因是鞍內(nèi)血腫形成和鞍內(nèi)填充物過(guò)多或過(guò)緊[5]。文獻(xiàn)[6]報(bào)道腫瘤切除后,長(zhǎng)時(shí)間受壓的視神經(jīng)、視交叉可因塌陷入鞍內(nèi)出現(xiàn)扭曲而導(dǎo)致血運(yùn)障礙,使術(shù)后視力下降。本組1例術(shù)前雙眼視力為眼前指數(shù),術(shù)后完全失明,輔以皮質(zhì)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療,視力未恢復(fù)。

鼻中隔穿孔1例是自本院開(kāi)展經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤手術(shù)以來(lái),早期出現(xiàn)的1例并發(fā)癥,隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步,此并發(fā)癥已可避免。

目前對(duì)抗顱內(nèi)感染采取的措施是術(shù)前給予氯霉素滴鼻液滴鼻1～2 d,修剪鼻毛。術(shù)中應(yīng)用0.9%氯化鈉250 mL加頭孢三嗪3 g,靜脈滴注。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～4 d,2次/d。本組1例蝶竇感染,經(jīng)腦脊液培養(yǎng)和藥物過(guò)敏試驗(yàn),為溶血性鏈球菌,經(jīng)敏感抗生素治療后,蝶竇感染被控制。

3 討 論

垂體腺瘤根據(jù)腫瘤的質(zhì)地、大小、生長(zhǎng)方向及與周?chē)窠?jīng)血管關(guān)系,分為神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路、經(jīng)顱入路(經(jīng)翼點(diǎn)或經(jīng)額顳)和分期手術(shù)。內(nèi)鏡輔助單鼻孔-蝶竇入路適用于切除位于蝶鞍內(nèi)的微腺瘤及向蝶竇擴(kuò)展的大腺瘤[7]。內(nèi)鏡下經(jīng)單鼻孔-蝶竇入路切除垂體腺瘤,該術(shù)式路徑短,創(chuàng)傷小,術(shù)后恢復(fù)快,符合人體正常生理解剖,免除了唇齦切開(kāi)和大面積剝離鼻腔粘膜造成的鼻腔結(jié)構(gòu)損傷,目前認(rèn)為內(nèi)鏡輔助經(jīng)蝶入路是垂體腺瘤的首選手術(shù)入路[8]。但是因?yàn)榇贵w本身功能和周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)野小,手術(shù)操作困難,術(shù)后出現(xiàn)出血、尿崩癥、腦脊液鼻漏、視神經(jīng)損傷、顱內(nèi)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥仍不可忽視。術(shù)前充足準(zhǔn)備,創(chuàng)造良好手術(shù)條件,術(shù)后重視并發(fā)癥的處理,是提高臨床治療效果的重要保證。

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