蔡義紅

(南通大學(xué)附屬海安醫(yī)院,江蘇海安,226600)

近年來,隨著交通運(yùn)輸業(yè)快速發(fā)展,機(jī)動車所致高能量脛腓骨開放性骨折逐年增加。高能量損傷引起脛腓骨開放、多段或粉碎性骨折伴有嚴(yán)重的軟組織碾挫傷與缺損,多屬于GustiloⅢ型骨折。固定骨折和修復(fù)軟組織創(chuàng)面是治療嚴(yán)重開放性骨折的中心環(huán)節(jié),有效的固定能促進(jìn)骨折愈合、減少軟組織再損傷、降低感染率,而軟組織損傷的修復(fù)是骨折愈合和防止骨髓炎、骨不連等并發(fā)癥的前提和保證。在有效固定骨折的同時,用負(fù)壓封閉引流技術(shù)(VSD)覆蓋創(chuàng)面,既避免了一期修復(fù)技術(shù)要求高、軟組織壞死、感染率高和術(shù)后筋膜間隙綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),又避免了組織長時間外露和引流不暢而造成的感染和骨壞死、骨不連[1]。2009年2月至2010年5月本院使用負(fù)壓封閉引流聯(lián)合內(nèi)外固定治療脛腓骨嚴(yán)重開放性骨折患者取得了滿意療效,現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組共17例,男 13例,女4例,年齡 15～64歲,受傷至手術(shù)時間2～8.5 h,GustiloⅢA型12例,GustiloⅢB型4例,GustiloⅢC型1例。

1.2 手術(shù)方法

入院后急診常規(guī)清創(chuàng)后,予以外固定架固定骨折,骨端嚴(yán)重粉碎難以固定的可考慮跨關(guān)節(jié)固定。此類骨折多為粉碎性骨折,故在外固定的基礎(chǔ)上常輔以有限的內(nèi)固定,如螺絲釘、鋼絲或克氏針。創(chuàng)面為大塊皮膚軟組織撕脫者清除皮下組織,打薄皮膚,打孔后拉網(wǎng)原位回植,表面以VSD覆蓋;創(chuàng)面為軟組織缺損者,于清創(chuàng)后直接以VSD覆蓋。將VSD材料按創(chuàng)區(qū)的形狀及大小修剪后覆蓋創(chuàng)面并縫合,用半透明生物膜封閉和VSD材料,要超過傷口邊緣并與周圍皮膚密合,變成閉合傷口,外露VSD材料硅膠管通過三通管與負(fù)壓吸引裝置連接。

1.3 結(jié)果

17例平均接受負(fù)壓封閉引流治療8.6 d,無1例因使用此方法出現(xiàn)副作用。12例合并大塊皮膚軟組織撕脫創(chuàng)面原位回植皮膚大部分成活,外形平坦,遺留少量壞死皮膚區(qū)域經(jīng)過換藥后愈合;5例合并軟組織缺損的創(chuàng)面均未見膿性分泌物,創(chuàng)面或骨外露創(chuàng)緣肉芽組織平坦、新鮮,毛細(xì)血管豐富,觸之易出血,二期行組織瓣移植或游離植皮均成功。隨診6～12個月,所有外固定架均拆除,創(chuàng)面愈合平坦,14例骨折愈合,3例6個月時骨痂愈合欠佳,考慮延遲愈合,經(jīng)骨折斷端加壓或斷端自體骨髓注射后愈合。

2 護(hù) 理

2.1 專項(xiàng)技能培訓(xùn)

由于新技術(shù)的引進(jìn)及臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺,護(hù)理人員相關(guān)專業(yè)知識缺失。本院針對性地對護(hù)理人員進(jìn)行新技術(shù)培訓(xùn):購買相關(guān)專業(yè)知識的書籍,組織護(hù)理人員學(xué)習(xí);護(hù)理人員利用業(yè)余時間上網(wǎng)查找相關(guān)的最前沿的知識及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn);通過護(hù)理查房,提高護(hù)理人員的感性認(rèn)識;邀請手術(shù)醫(yī)生為護(hù)理人員開展專業(yè)知識講座;成立專項(xiàng)護(hù)理小組,制定VSD護(hù)理常規(guī)及操作流程,對VSD進(jìn)行質(zhì)量控制,規(guī)范護(hù)理人員的護(hù)理行為。

2.2 外固定支架的一般護(hù)理

術(shù)后患者回室,將患肢置于功能位,用下肢海綿墊抬高20～30 cm,促進(jìn)血液和淋巴回流,減輕肢體腫脹,同時注意肢端保暖。定時檢查外固定支架螺絲有無松動,因鋼針?biāo)蓜雍蠊潭ㄖЪ芑顒右自黾痈腥镜臋C(jī)會,也易造成骨折再移位,故應(yīng)及時扭緊螺母,以保證外固定支架的牢固性;告知患者家屬不能隨意拆卸或松動外固定支架的螺絲釘。密切觀察患者的生命體征變化,肢端的血液循環(huán)、皮溫、膚色、感覺及趾活動等。指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后2 d被動活動肌肉及關(guān)節(jié),3～5 d進(jìn)行肌肉及關(guān)節(jié)主動運(yùn)動,如股四頭肌的等長收縮,踝泵運(yùn)動,4～6次/d,5～10 min/次,活動強(qiáng)度以傷口疼痛能耐受為宜。

2.3 心理護(hù)理

患者突發(fā)外傷,常出現(xiàn)焦慮、恐懼心理,對可能發(fā)生的肢體殘疾表現(xiàn)為悲觀、煩躁。醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常巡視病房,觀察患者的思想變化;主動溝通,正確引導(dǎo);對患者表示同情和關(guān)心,耐心講解病情、治療方案,介紹成功的病例;針對不同患者給予個性化的心理護(hù)理;增強(qiáng)其認(rèn)同感,消除不良心理狀態(tài)。

2.4 負(fù)壓封閉引流護(hù)理

引流裝置準(zhǔn)備:采用床旁中心負(fù)壓吸引作為負(fù)壓源,中心負(fù)壓吸引能長時間持續(xù)吸引,且噪音小,既可提供足夠的負(fù)壓,又不影響患者的休息。選用透明的吸引瓶和吸引管,便于觀察引流液的性質(zhì)和數(shù)量;吸引管質(zhì)地軟硬適中,太軟在術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引中管腔容易塌陷閉合,太硬則加劇患者的疼痛。吸引管長度適宜,太短沉積在引流管內(nèi)的液體會反流污染手術(shù)創(chuàng)面,太長則增大引流死腔,影響引流效果。本院選用90～120 cm硅膠管,其前端增加多個側(cè)孔。

保持有效負(fù)壓引流:保持有效負(fù)壓引流是治療成功的關(guān)鍵[1],也是護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。①確保有效負(fù)壓。定時查看中心負(fù)壓吸引裝置連接及壓力是否正常,及時排除異常,如停電后需重新調(diào)整負(fù)壓值;設(shè)備帶中心吸引總開關(guān)處于常開狀態(tài),總開關(guān)及負(fù)壓表上避免家屬掛放物品,以免影響負(fù)壓的正常值;中心負(fù)壓值維持在20～60 kPa,根據(jù)創(chuàng)面大小調(diào)整負(fù)壓值,如創(chuàng)面大,密封面上有微小漏氣時,負(fù)壓值設(shè)置偏高些,一般大于30 kPa,保證創(chuàng)面的充分引流[1-2]。當(dāng)有血管神經(jīng)損傷修復(fù)時,負(fù)壓不大于40 kPa。②密切觀察引流系統(tǒng)情況。保持吸引管無打折、扭曲,術(shù)后對每根管道進(jìn)行梳理,保留患者活動時的有效空間,妥善固定好引流瓶及吸引管,避免牽拉引起管道脫落。防止VSD材料內(nèi)引流管被壓或折疊,避免創(chuàng)面受壓,對于易受壓的部位適當(dāng)調(diào)整患者體位或用水枕給予墊高懸空。吸引瓶內(nèi)引流液至1/2時及時傾倒,以防吸入負(fù)壓管道內(nèi)[3]。防止管腔內(nèi)液體回流污染創(chuàng)面,嚴(yán)禁將吸引管高于創(chuàng)面,更換吸引瓶時,先用血管鉗夾閉吸引管,關(guān)閉負(fù)壓源后再行更換,更換后重新調(diào)整負(fù)壓。③保持患者創(chuàng)面密封性。本組患者聯(lián)合使用外固定器治療,外固定器的珊氏固定釘可能影響封閉效果,對固定釘?shù)姆忾],采用“對貼法”,即用兩塊大小適當(dāng)?shù)陌胪感哉迟N薄膜,從固定釘?shù)母績蛇呄嘞驅(qū)N,以達(dá)到密封的要求[1]。術(shù)后1～3d內(nèi)易發(fā)生封閉不嚴(yán)漏氣現(xiàn)象,故密切觀察創(chuàng)面周圍有無明顯漏氣聲及48h內(nèi)VSD材料是否干結(jié)變硬[1],如漏氣較大者會有明顯的“絲絲”漏氣聲及VSD材料干結(jié)變硬現(xiàn)象。VSD材料干結(jié)變硬者,可從引流管中緩緩逆行注入生理鹽水,使VSD材料重新浸泡變軟,然后再次連接負(fù)壓,仔細(xì)檢查密封是否完好,漏氣者,可在漏氣處加用半透膜,若半透膜邊緣有液體滲出,需拆除重新密封。本組1例在漏氣處加用半透膜重新密封后修復(fù)。同時注意護(hù)理操作過程中防止利器刺破貼膜破壞其密封性。④定期檢查VSD材料情況。觀察VSD材料是否塌陷、干結(jié)變硬。出現(xiàn)此種情況可能是因?yàn)槊芊獠粐?yán)、漏氣所造成的VSD材料脫醇變硬,也可能是因?yàn)閯?chuàng)面滲液被引流管吸引干凈。VSD材料變干的特性,可以幫助護(hù)理人員檢查是否漏氣或引流是否完全,作為輔證,觀察負(fù)壓封閉引流是否有效[4]。有效負(fù)壓的標(biāo)志是VSD材料明顯癟陷,置于VSD材料內(nèi)的引流管清晰可見,觸摸時有硬實(shí)感。如果癟陷的VSD材料出現(xiàn)膨脹,管型消失,薄膜下出現(xiàn)積液,提示負(fù)壓失效[5],應(yīng)立即查找原因,根據(jù)具體情況及時處理。最常見的原因是密封不嚴(yán)和引流管堵塞,引流管堵塞可先在無菌條件下用生理鹽水逆行沖洗浸泡后再行吸引,如經(jīng)此處理后仍堵塞,則需更換VSD材料。本組1例術(shù)后2 d因引流物堵塞導(dǎo)致負(fù)壓失效,經(jīng)上述處理后再通;1例術(shù)后3 d因堵塞負(fù)壓失效,予更換VSD材料后解決。⑤觀察引流液量、顏色、性質(zhì)。正常引流管內(nèi)多為暗紅色或咖啡色引流液,通常24 h引流液為20～200 mL[4]。術(shù)后24 h內(nèi),尤其對于創(chuàng)面較大、凝血功能不全的患者,應(yīng)密切觀察引流液的量及性狀,若短期內(nèi)引流出血性液體較多,應(yīng)密切觀察一段時間后再吸引。如再次吸引后仍有大量血性液體引出或敷料周圍有大量血性液體積聚,需拆除泡沫敷料檢查創(chuàng)面并徹底止血。本組1例術(shù)后2d引流出新鮮血液,且達(dá)300 mL,及時關(guān)閉負(fù)壓并匯報(bào)醫(yī)生,予清創(chuàng)止血后再行VSD。

3 討 論

骨折固定和軟組織創(chuàng)面修復(fù)是下肢開放性骨折治療的兩大中心環(huán)節(jié)。兩者聯(lián)合使用能取長補(bǔ)短,既穩(wěn)定了骨折,又加快了創(chuàng)面的愈合。GustiloⅢ型骨折創(chuàng)面滲出物多,傳統(tǒng)的處理方法為更換敷料,但頻繁的換藥會加重患者的痛苦,工作量大,病程長,有時一天需多次換藥,而負(fù)壓封閉引流技術(shù)的應(yīng)用使創(chuàng)面的處理發(fā)生了革命性的變化[6]。VSD替代傳統(tǒng)清創(chuàng)、換藥的方法,不僅提高了一期植皮的成活率,對于延期處理的創(chuàng)面,亦有預(yù)防感染、促進(jìn)軟組織修復(fù)、進(jìn)而縮短病程的作用,為修復(fù)手術(shù)提供了良好的條件,免去患者多次換藥的痛苦,減輕了護(hù)理工作的負(fù)擔(dān)[7]。治療GustiloⅢ型脛腓骨骨折采用VSD聯(lián)合外固定架使兩者的優(yōu)勢得到充分的發(fā)揮和結(jié)合,在創(chuàng)傷早期即可同期處理骨折和軟組織損傷。其突出的優(yōu)點(diǎn)是使骨折固定和創(chuàng)面臨時封閉同時完成,且手術(shù)操作簡便靈活,能有效地縮短病程,降低感染、骨外露、骨不連等發(fā)生率,提高治療效果[8]。良好的密封是保證引流效果的基礎(chǔ),保持創(chuàng)面持續(xù)有效的負(fù)壓是引流通暢的關(guān)鍵,維持恒定的負(fù)壓,充分引流可以防止皮下積血、積液,控制感染。

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