孫文萍

(江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院骨科,江蘇南京,211500)

股骨粗隆間骨折系指股骨頸基底至小粗隆水平之間的骨折,是髖部骨折的常見類型之一,隨著人口老齡化及老年骨質(zhì)疏松疾病的日益嚴(yán)重,老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率呈逐年上升的趨勢(shì),而且發(fā)病年齡也在不斷升高,據(jù)統(tǒng)計(jì)有近九成粗隆間骨折的患者年齡超過65歲,3/4的患者為女性[1],而這些老年人傷前常合并有糖尿病、高血壓、冠心病、慢性支氣管炎等內(nèi)科疾病,傷后因長(zhǎng)時(shí)間臥床和被動(dòng)體位,很容易引起一系列的并發(fā)癥。本院于2008年1月～2009年10月共收治了53例70歲以上的高齡股骨粗隆間骨折的患者進(jìn)行手術(shù)治療,根據(jù)老年人的生理、心理特點(diǎn),采取了綜合的圍手術(shù)期護(hù)理,取得滿意的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者53例,其中男18例,女35例;年齡70～93歲,平均79.9歲。其中70～79歲 25例,80～89歲25例,90歲及以上3例;合并內(nèi)科疾病:高血壓16例,糖尿病11例,冠心病3例,腦梗塞3例,慢性支氣管炎 2例,肺氣腫2例,其它9例;合并傷:右橈骨遠(yuǎn)端骨折2例,左髕骨骨折1例,右肱骨近端骨折1例,小粗隆撕脫1例;平均住院16.6 d,其中術(shù)前平均住院5.9 d,術(shù)后平均住院10.7 d。

1.2 方法

本組53例中13例采用硬膜外麻醉,37例采用聯(lián)合麻醉,3例采用全麻。手術(shù)方法:采用動(dòng)力髖加壓螺釘鋼板(DHS)42例,股骨近端微創(chuàng)穩(wěn)定系統(tǒng)(LISS)鋼板固定8例,Gamma釘固定3例。

1.3 結(jié)果

本組53例患者經(jīng)過積極的治療和護(hù)理,術(shù)后2周內(nèi)均康復(fù)出院,無院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生,出院后隨訪6個(gè)月～2年,平均隨訪12個(gè)月,除1例于術(shù)后3個(gè)月因心肌梗死死亡、3例于出院后5個(gè)月～1年死亡外,1例于出院后3個(gè)月左右發(fā)生下肢深靜脈血栓,其余均恢復(fù)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

心理護(hù)理:本組病例基本是年齡超過70歲以上的高齡患者,由于突然受傷后臥床不起,影響了自身活動(dòng)能力 ,造成了患者一定的心理壓力和擔(dān)心預(yù)后而產(chǎn)生的焦慮心理[2]。護(hù)士應(yīng)針對(duì)患者這一系列的心理變化,對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估,同時(shí)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系,用盡可能通俗的語言向患者講解股骨粗隆間骨折的有關(guān)知識(shí),以及有關(guān)手術(shù)治療的原理和安全性,并用成功病例向患者現(xiàn)身說法,鼓勵(lì)患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,消除恐懼心理,以良好的心態(tài)接受手術(shù)。

牽引護(hù)理:本組53例中有47例術(shù)前行骨牽引,3例皮牽引,3例行防旋鞋固定,對(duì)骨牽引的患者必須臥床休息,保持患肢的外展、中立位,牽引繩應(yīng)與患肢長(zhǎng)軸平行,牽引繩上不可放物,注意牽引錘要保持懸空,不可著地或靠于床架上。向患者、家屬介紹牽引裝置以及牽引的目的和保持有效牽引的重要性[3]。加強(qiáng)牽引針眼處的觀察,每日更換牽引針眼處的碘伏紗布,防止感染,做好臥床期間的基礎(chǔ)護(hù)理包括飲食調(diào)整、壓瘡的預(yù)防、排便習(xí)慣的重建等。牽引患肢要加強(qiáng)末梢血液循環(huán)的觀察,指導(dǎo)適當(dāng)?shù)拇采瞎δ苠憻?防止并發(fā)癥。本組病例均能維持有效的牽引為后期手術(shù)打下基礎(chǔ)。

術(shù)前準(zhǔn)備:協(xié)助患者完善各種術(shù)前常規(guī)檢查,以了解各臟器的功能情況,并對(duì)患者并存的內(nèi)科疾病做積極的處理和調(diào)整,使其病情盡快穩(wěn)定,各項(xiàng)指標(biāo)能夠達(dá)到和滿足手術(shù)治療的要求,從而安全地接受手術(shù)。對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)格的術(shù)前準(zhǔn)備:備皮、備血、練習(xí)深呼吸和有效咳嗽、教會(huì)患者練習(xí)股四頭肌等長(zhǎng)收縮等。

2.2 術(shù)后護(hù)理

體位護(hù)理:患者術(shù)后回病房后均采取平臥位,頭偏向一側(cè),防止嘔吐引起誤吸。本組患者術(shù)后常規(guī)穿防旋鞋,兩腿之間放一軟枕,保持患肢的外展、中立位,防止髖關(guān)節(jié)的外旋和內(nèi)收,并在患肢的膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕,保持患肢的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)稍屈曲的功能位。術(shù)后翻身時(shí)間根據(jù)麻醉方式和術(shù)后麻醉恢復(fù)情況而定,一般術(shù)后6 h開始翻身,翻身角度為30°為宜,術(shù)后1～2 d后可以采取低半臥位,角度<90°。

生命體征的觀察:因老年人各臟器的儲(chǔ)備能力減弱,大部分合并有慢性疾病,手術(shù)應(yīng)激能力差,本組患者術(shù)后均給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)24 h,密切監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、血氧飽和度,并給予持續(xù)低流量2 L/min的氧氣吸入24 h,使血氧飽和度維持在>94%,并注意觀察患者的神志情況和麻醉蘇醒的程度。

患肢局部觀察:密切觀察患肢傷口敷料滲血滲液情況,對(duì)有傷口引流管的要妥善固定,保證引流管引流通暢,并觀察和記錄引流液的量、顏色、性狀。還要密切觀察患肢的疼痛、末梢血液循環(huán)、感覺、運(yùn)動(dòng)等情況,如發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)給予處理。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

防止肺部并發(fā)癥:老年患者在圍手期內(nèi)極易發(fā)生肺部感染,且發(fā)病快、病情重、病死率高,所以預(yù)防呼吸系統(tǒng)感染是高齡手術(shù)患者術(shù)后預(yù)后的關(guān)鍵[4-5],護(hù)士要加強(qiáng)對(duì)患者呼吸功能的評(píng)估,監(jiān)測(cè)呼吸、體溫、咳嗽、排痰和血氧飽和度,術(shù)后2 d可采取低半臥位,指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效的咳嗽、排痰,對(duì)低效的咯痰者,每2～3 h進(jìn)行翻身、拍背,刺激咯痰,必要時(shí)給予霧化吸入,稀釋痰液,促進(jìn)排痰。

防止深靜脈血栓:本組高齡患者術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床容易造成血流緩慢,同時(shí)有部分患者患有心腦血管疾病,本身血液粘稠度增加,血管粥樣硬化,加上下肢骨折手術(shù)后疼痛、麻醉等反應(yīng),下肢活動(dòng)明顯受限,造成了下肢血流相對(duì)滯緩狀態(tài),極有可能發(fā)生深靜脈血栓,危及生命。術(shù)后應(yīng)適當(dāng)?shù)奶Ц呋贾?0°左右,以促進(jìn)患肢的靜脈回流。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng),術(shù)后麻醉消失后即指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的主動(dòng)被伸、跖屈活動(dòng),并給于下肢肌肉按摩,術(shù)后1～2 d指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌、小腿肌肉的主動(dòng)等長(zhǎng)收縮,同時(shí)加強(qiáng)翻身和膝、髖關(guān)節(jié)的活動(dòng),逐漸由被動(dòng)活動(dòng)過渡到主動(dòng)活動(dòng)。本組患者有7例術(shù)后給于抗凝劑低分子肝素鈣皮下注射,做好抗凝劑使用后的觀察和護(hù)理。經(jīng)精心護(hù)理,本組病例在住院期間無1例發(fā)生靜脈血栓,有1例于出院后3個(gè)月發(fā)生深靜脈血栓。

防止泌尿系統(tǒng)感染:老年患者由于泌尿系統(tǒng)特點(diǎn),尿道粘膜的退行性改變,全身抵抗力的下降,細(xì)菌很容易侵犯造成泌尿系統(tǒng)感染。本組53例患者術(shù)后均給于保留導(dǎo)尿,在留置尿管期間鼓勵(lì)患者盡可能多飲水,既達(dá)到稀釋血液又達(dá)到?jīng)_洗膀胱的目的,定時(shí)開放尿管,訓(xùn)練膀胱的收縮和舒張功能,給予會(huì)陰護(hù)理2次/d,保持尿道口清潔,防止逆行感染。

防止壓瘡:老年人運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活力較低,其機(jī)體控制力差,感覺功能衰退,保護(hù)性反射遲鈍,老化的皮膚軟組織新陳代謝率低,上述這些因素的存在加上骨折后長(zhǎng)期臥床使得老年骨折后患者成為壓瘡發(fā)生的高危人群,據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)字顯示,>70歲患者壓瘡發(fā)生率為10%[6],術(shù)后壓瘡的預(yù)防成為術(shù)后基礎(chǔ)護(hù)理的重點(diǎn)。首先要保證床鋪的干燥、平整、無皺折,避免局部皮膚的長(zhǎng)期受壓,術(shù)后常規(guī)給予使用氣墊床,建立翻身卡,每2 h翻身1次,避免骨隆突處長(zhǎng)期受壓,加強(qiáng)局部的按摩,促進(jìn)血液循環(huán),鼓勵(lì)患者多進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素的營(yíng)養(yǎng)均衡膳食,提高機(jī)體的抵抗力。對(duì)術(shù)后使用防旋鞋固定的患者,要加強(qiáng)觀察,定時(shí)脫卸,防止局部壓迫時(shí)間過長(zhǎng)引起壓瘡。

防止便秘:老年患者由于骨折后長(zhǎng)期臥床,造成生活習(xí)慣的改變不習(xí)慣于床上排便,以及臥床后活動(dòng)減少腸蠕動(dòng)減慢,很容易造成便秘,術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練患者習(xí)慣于床上排便,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,鼓勵(lì)患者多飲水,多吃粗糧和富含纖維素飲食,必要時(shí)進(jìn)行腹部按摩,沿結(jié)腸走向,自右下腹-右上腹-左上腹-左下腹依次按摩[7],對(duì)已形成便秘者應(yīng)積極處理,及早使用開塞露,對(duì)使用開塞露無效者,可以根據(jù)醫(yī)囑給予大黃、番瀉葉等緩瀉劑,必要時(shí)用生理鹽水和肥皂水灌腸,甚至用手掏出糞便。本組53例中有35例經(jīng)早期積極干預(yù)順利排便,有28例出現(xiàn)便秘現(xiàn)象,經(jīng)積極處理后均得以緩解。

功能鍛練:術(shù)后早期應(yīng)用“丁”字鞋、皮牽引保持患肢輕度外展中立位,防止過度外旋,術(shù)后依據(jù)病情開始康復(fù)訓(xùn)練,以主動(dòng)練習(xí)為主、被動(dòng)練習(xí)為輔,早期行踝關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng),然后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸,最后進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的小范圍屈伸,輕微旋轉(zhuǎn)及內(nèi)收外展動(dòng)作,并囑患者不可反復(fù)進(jìn)行同一動(dòng)作的長(zhǎng)時(shí)間練習(xí),防止發(fā)生新生骨質(zhì)的應(yīng)力性斷裂[8-9]。術(shù)后4～6周方可進(jìn)行負(fù)重練習(xí),必須在家屬及醫(yī)護(hù)人員的輔助下進(jìn)行站立、跨步等行走練習(xí),防止負(fù)重練習(xí)。

出院指導(dǎo):為了鞏固治療、防止意外,出院時(shí)應(yīng)加強(qiáng)患者功能鍛煉知識(shí)宣教,囑患者3個(gè)月內(nèi)不能做負(fù)重、盤腿、踢腿、下蹲等動(dòng)作,避免坐小矮凳、側(cè)臥、爬陡坡等,6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收和外旋,站立時(shí)保持患肢外展,定期回院復(fù)查。

3 討 論

股骨粗隆間骨折是臨床上常見的髖關(guān)節(jié)骨折類型之一[10-11],由于該類骨折多見于老年人,使其護(hù)理具有一定的特殊性。老年人多伴心肺等其他器官系統(tǒng)的內(nèi)科疾病,在護(hù)理工作中要給予足夠的重視,給于針對(duì)性護(hù)理,防止并發(fā)癥的發(fā)生。通過對(duì)本組53例70歲以上股骨粗隆間骨折患者的圍手術(shù)期護(hù)理,作者認(rèn)為除嚴(yán)格按骨科護(hù)理常規(guī)操作以外,還要根據(jù)老年人的生理、心理特點(diǎn),針對(duì)性地加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理,以及適時(shí)、恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行功能鍛煉,才能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少術(shù)后并發(fā)癥和病死率,提高手術(shù)成功率。

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