胡永萍,荊文華,丁曙晴,丁義江

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院全國(guó)中醫(yī)肛腸中心,江蘇南京,210001)

結(jié)腸慢傳輸型便秘(STC)患者便次減少,排便間隔時(shí)間延長(zhǎng)至數(shù)日乃至數(shù)十日,患者長(zhǎng)期依賴各種刺激性瀉藥或灌腸,結(jié)腸傳輸試驗(yàn)提示結(jié)腸排空時(shí)間顯著延長(zhǎng),部分患者合并胃和小腸傳輸減慢[1]。本院對(duì)結(jié)腸慢傳輸型便秘非手術(shù)治療無(wú)效的患者采用腹腔鏡下回直腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)加分流術(shù)治療,效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集自2010年1月至5月本科采用腹腔鏡下回直腸側(cè)側(cè)吻合加分流術(shù)治療結(jié)腸慢傳輸型便秘患者24例,其中男5例,平均年齡(67.00±3.46)歲;女19例,平均年齡(51.67±14.42)歲。病程為(17.73±8.81)年,患者平均排便間隔5d以上,缺乏便意,伴腹脹、納差,依賴瀉劑或灌腸排便。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

24例患者均符合2006年國(guó)際功能性胃腸疾病(FGIDS)-RomeⅢ中功能性便秘的診斷標(biāo)準(zhǔn),且結(jié)腸傳輸試驗(yàn)口服標(biāo)志物96 h后排出<4粒,鋇灌腸檢查結(jié)腸無(wú)擴(kuò)張;2次結(jié)腸傳輸試驗(yàn)證實(shí)有全結(jié)腸或節(jié)段性結(jié)腸慢傳輸;鋇灌腸證實(shí)結(jié)腸無(wú)力,并與傳輸延遲一致;胃和小腸傳輸功能正常;排除出口梗阻型便秘為主;排除全身或腸道器質(zhì)性疾病、藥物等導(dǎo)致的繼發(fā)性便秘;無(wú)明顯焦慮、抑郁及精神心理狀態(tài)異常;經(jīng)非手術(shù)治療1年以上無(wú)效,患者強(qiáng)烈要求手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

患者平臥位,取臍上緣切口長(zhǎng)1 cm,建立人工氣腹后,分別在左右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)處置入5 mm穿刺器建立輔助孔,從右側(cè)腹部輔助孔置入長(zhǎng)鉗,鏡下尋找回盲部近端,至距回盲部20 cm回腸部位作為擬吻合處,夾持住該處腸管。于下腹正中作一長(zhǎng)約3 cm切口進(jìn)腹,提出回腸部標(biāo)記腸管,切開腸管1 cm,置入吻合器蘑菇頭,荷包收緊后,放入腹腔,重新建立氣腹。助手自肛管置入吻合器器身,至腹膜反折上2 cm吻合。

1.4 結(jié)果

首次排便時(shí)間:1例患者術(shù)后當(dāng)日即排氣排便,7例患者術(shù)后第1日排便,12例患者術(shù)后第2日首次排便,4例患者術(shù)后第3日排便。

術(shù)后并發(fā)癥:1例患者術(shù)后有輕度腹脹,經(jīng)中藥調(diào)理癥狀緩解。3例有排便出血,經(jīng)立止血肌肉注射治療2 d后出血停止。其余病例未見(jiàn)不良反應(yīng)。

術(shù)后住院天數(shù):24例患者術(shù)后平均住院天數(shù)為(8.13±2.26)d。

術(shù)后隨訪:24例患者術(shù)后1個(gè)月平均排便4～5次/d,呈稀便或半成形軟便;術(shù)后3個(gè)月平均排便2～3次/d,呈成形或半成形便。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前飲食指導(dǎo)、腸道準(zhǔn)備:腹腔鏡下回直腸側(cè)側(cè)吻合分流術(shù)術(shù)前6h禁食,2h禁飲[2]。

因慢傳輸型便秘患者結(jié)腸動(dòng)力顯著減弱,腸內(nèi)容物在結(jié)腸內(nèi)傳輸異常減慢,糞便干硬,故腸道準(zhǔn)備于術(shù)前1d下午給予恒康正清2盒分2次口服,其作用機(jī)制是通過(guò)給藥后溶液自身重力作用,刺激小腸蠕動(dòng),軟化糞便以清潔腸道。根據(jù)排便情況,必要時(shí)予以清潔灌腸。

術(shù)前心理護(hù)理:腹腔鏡治療慢傳輸型便秘是近年來(lái)開展的一項(xiàng)新的微創(chuàng)方法,有很多患者及家屬對(duì)這種手術(shù)方法缺乏了解和比較,存有各種顧慮,大多數(shù)患者對(duì)手術(shù)有恐懼感和緊張心理,加上手術(shù)費(fèi)用相對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)略高一些,部分患者擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題等。針對(duì)這些心理特點(diǎn),對(duì)準(zhǔn)備實(shí)施腹腔鏡治療慢傳輸?shù)幕颊哌M(jìn)行術(shù)前宣教相當(dāng)重要。首先積極配合醫(yī)生向患者介紹經(jīng)腹腔鏡治療慢傳輸型便秘的優(yōu)點(diǎn)、麻醉方式、手術(shù)步驟、治療效果以及術(shù)后注意事項(xiàng)。還可通過(guò)術(shù)后治愈患者的現(xiàn)身說(shuō)法,消除患者的思想顧慮,使患者能夠積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手術(shù)治療。

術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備:指導(dǎo)患者術(shù)前2周戒煙酒,練習(xí)胸式呼吸,進(jìn)行爬樓梯、吹氣球訓(xùn)練,以鍛煉肺功能。告知有效咳嗽的重要性,教會(huì)患者有效咳嗽的方法。評(píng)估深呼吸、有效咳嗽的練習(xí)效果。以上有助于防止術(shù)后肺部感染,可大大降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

2.2 術(shù)后護(hù)理

一般護(hù)理 :因該手術(shù)采取的是全身麻醉,故按全麻術(shù)后的護(hù)理常規(guī)護(hù)理,詳細(xì)了解術(shù)中情況,呼喚患者姓名,觀察其清醒程度。全麻術(shù)后6 h內(nèi)應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀每1 h測(cè)血壓、脈搏、呼吸各1次,每4 h測(cè)量體溫1次。術(shù)后常規(guī)給予吸氧,氧流量為2～3 L/min。6 h內(nèi)去枕平臥,頭偏向一側(cè),暫禁飲食。患者清醒后若生命體征平穩(wěn),6 h后可改半臥位,并指導(dǎo)患者適當(dāng)進(jìn)行床上翻身活動(dòng),術(shù)后24 h協(xié)助下床活動(dòng)?；颊咝g(shù)后長(zhǎng)期臥床休息,會(huì)使肌肉強(qiáng)度降低,損害肺功能及組織氧化能力,加重靜脈淤血及血栓形成。應(yīng)用快速康復(fù)外科理念,指導(dǎo)術(shù)后早期活動(dòng)。

導(dǎo)管護(hù)理:留置尿管術(shù)后24 h即拔除,如放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或常規(guī)放置,除給患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)、行動(dòng)不便外,還可能造成尿路感染等并發(fā)癥[4]。

飲食指導(dǎo):術(shù)后24 h即給予少量流質(zhì)飲食,早期經(jīng)腸進(jìn)食,這不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),而更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng),維護(hù)腸黏膜功能.循序漸進(jìn)過(guò)渡到半流質(zhì)、軟食、普食,進(jìn)食后觀察患者有無(wú)腹痛、腹脹、惡心嘔吐等不適。早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),可以降低高分解代謝[2]。

排便的觀察與護(hù)理:告知患者術(shù)后首次排便可能會(huì)排出陳舊性積血,不要恐慌。及時(shí)通知護(hù)士觀察排便的性狀、量和出血情況,如有暗紅色血塊量多及時(shí)告知醫(yī)生,并配合處理。術(shù)后會(huì)出現(xiàn)大便不成型,便次增多現(xiàn)象,應(yīng)做好肛周護(hù)理,遵醫(yī)囑給易蒙停干預(yù),以防電解質(zhì)紊亂。告知腸管會(huì)有適應(yīng)過(guò)程,癥狀會(huì)逐漸改善,消除患者焦慮恐懼心理。

腹痛、腹脹的觀察與護(hù)理:嚴(yán)密觀察患者腹痛、腹脹情況,從無(wú)-輕微-明顯-難忍由0～3分對(duì)患者腹痛、腹脹的程度進(jìn)行評(píng)分。觀察患者首次排氣的時(shí)間,腸鳴音的強(qiáng)弱等。

腹部切口的觀察:觀察患者腹部切口的情況,有無(wú)紅、腫、滲液和疼痛。疼痛按視覺(jué)模擬法0～10分進(jìn)行評(píng)分。觀察穿刺孔有無(wú)滲血及皮下氣腫。

并發(fā)癥的觀察及護(hù)理:①出血的觀察。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征變化,觀察傷口有無(wú)出血,排便有無(wú)出血,腹腔鏡手術(shù)可能殘端出血或穿刺損傷血管引起腹腔出血致腹膜刺激征,因此應(yīng)密切觀察患者有無(wú)腹痛并及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀地進(jìn)行評(píng)估記錄。對(duì)疑有出血的患者,監(jiān)測(cè)其血紅蛋白計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積,如該數(shù)值下降、血壓下降、脈搏加快、面色蒼白、出冷汗,應(yīng)考慮有內(nèi)出血的可能,及時(shí)匯報(bào)并協(xié)助處理。②高碳酸血癥的觀察。由于腹腔鏡手術(shù)是在CO2氣腹下完成,術(shù)中可能因大量吸收CO2,腹膜后、胃腸道、漿膜下血管擴(kuò)張,CO2彌散入血產(chǎn)生高碳酸血癥、酸中毒和氣體栓塞,因此術(shù)后給予患者低流量吸氧2～3 L/min,監(jiān)測(cè)血氧飽和度,嚴(yán)密觀察患者有無(wú)疲乏、煩躁、呼吸淺慢、胸痛、肌肉顫抖、雙手撲動(dòng)等癥狀,如伴有CO2分壓升高,應(yīng)考慮有高碳酸血癥的可能[5],及時(shí)通知醫(yī)師并協(xié)助處理。③皮下氣腫的護(hù)理。皮下氣腫與氣腹針穿刺未進(jìn)入腹腔、腔內(nèi)壓力過(guò)高、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、反復(fù)抽查等有關(guān)[6]。術(shù)后無(wú)特殊處理,應(yīng)囑患者多翻身,早期下床活動(dòng),適當(dāng)延長(zhǎng)住院時(shí)間,氣腫自動(dòng)吸收。④肺部感染。由于腹腔鏡下回直腸側(cè)側(cè)吻合回流術(shù)是在氣管麻醉下進(jìn)行,手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng),術(shù)后患者因怕痛而不敢咳嗽,易合并肺部感染。因此,在護(hù)理操作中應(yīng)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù),向患者講述有效咳嗽的重要性,鼓勵(lì)并協(xié)助患者咳嗽、翻身、拍背。⑤深靜脈血栓。術(shù)后應(yīng)用氣壓治療,并囑患者早期下床活動(dòng),以預(yù)防深靜脈血栓的形成。

2.3 出院指導(dǎo)

指導(dǎo)患者填寫排便日記:指導(dǎo)患者填寫排便日記,排便日記的內(nèi)容包括患者排便的次數(shù)、時(shí)間、便質(zhì)、便量、便意、費(fèi)力程度,是否有排便不盡感,等待的時(shí)間,是否使用開塞露,有無(wú)腹痛腹脹、排尿、睡眠情況等,記錄患者對(duì)療效的評(píng)分(用模擬視覺(jué)評(píng)分法0～10分),目的是便于指導(dǎo)患者生活,了解遠(yuǎn)期療效,以進(jìn)一步證實(shí)該手術(shù)產(chǎn)生的臨床效果及闡明其機(jī)制。

出院隨訪:開始時(shí)3個(gè)月復(fù)查1次,然后半年復(fù)查1次,穩(wěn)定后改為1～2年復(fù)查1次。如出現(xiàn)便血、粘液樣便、大便變細(xì)或嚴(yán)重腹瀉、腹脹、嘔吐及時(shí)就診。

后續(xù)治療方案:如患者伴隨出口梗阻型便秘,告知患者進(jìn)一步的治療方案,指導(dǎo)患者進(jìn)行家庭凱格爾模版訓(xùn)練以協(xié)調(diào)盆底肌運(yùn)動(dòng),訓(xùn)練盆底肌力量[5]。

3 討 論

結(jié)腸慢性傳輸型便秘患者癥狀持續(xù),嚴(yán)重影響生活,患者異常痛苦,應(yīng)用腹腔鏡下回直腸側(cè)側(cè)吻合分流術(shù)的治療目的是緩解癥狀,提高生活質(zhì)量,減少手術(shù)并發(fā)癥。本院應(yīng)用快速康復(fù)理念[7-8],縮短禁飲時(shí)間以減少低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生,減輕術(shù)后嘔吐,增加患者舒適度。術(shù)前禁食禁飲時(shí)間的改變是快速康復(fù)外科的一項(xiàng)重要內(nèi)容。長(zhǎng)時(shí)間的禁食水會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生諸多不利的影響,如口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少、低血糖等。手術(shù)是一種創(chuàng)傷,這種創(chuàng)傷協(xié)同上述不利影響,導(dǎo)致機(jī)體消耗進(jìn)一步增加,造成熱量、蛋白質(zhì)、維生素?cái)z入不足,影響組織修復(fù)和傷口愈合,削弱了抗感染的能力。應(yīng)用快速康復(fù)的理念,縮短禁飲時(shí)間,減少了低血糖等不良反應(yīng)的發(fā)生,減輕了術(shù)后嘔吐,增加了患者的舒適度。有研究證明,早期恢復(fù)口服飲食可以減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間,且不增加吻合口瘺的發(fā)生率[3]。

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