左強

天津市濱海新區(qū)大港醫(yī)院骨科 (天津 300270)

跟骨骨折在各個年齡段均可發(fā)病，占全身骨折的2%，多發(fā)于男性，以中青年居多，且隨著我國人口老齡化趨勢逐漸加重，老年人的發(fā)病率也逐漸上升[1]。由于跟骨及其周圍解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，表面軟組織覆蓋薄，所以后遺癥較多，預(yù)后較差，且具有較高的致殘率[2]。目前，臨床主張采用手術(shù)治療跟骨骨折患者，鋼板內(nèi)固定術(shù)為首選術(shù)式，以往臨床在該手術(shù)治療中主要采用外側(cè)L型切口入路方式，可提供清晰的手術(shù)視野并直接復(fù)位骨折部位，但該入路方式切口較大，術(shù)后易引起多種并發(fā)癥，不利于術(shù)后恢復(fù)[3-4]。近年來，跗骨竇入路憑借微創(chuàng)特點逐漸被臨床應(yīng)用于鋼板內(nèi)固定術(shù)治療中，可在減小手術(shù)切口的同時，保證手術(shù)的治療效果，備受患者青睞[5]。本文擬就跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折患者的研究進展作一綜述。

1 手術(shù)治療目標

無論外側(cè)切口L形入路內(nèi)固定還是跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折患者，其最終的治療目標如下：(1)解剖復(fù)位，恢復(fù)跟骨距下關(guān)節(jié)面平整，對促進手術(shù)成功具有重要作用，復(fù)位狀況與疾病預(yù)后存在密切關(guān)聯(lián)；(2)恢復(fù)正常跟骨的Bohler角、Gissane角；(3)確保手術(shù)安全性，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，如皮瓣壞死、切口及軟組織感染、骨髓炎、腓腸神經(jīng)損傷等[6-7]。

2 跗骨竇入路適應(yīng)證

跗骨竇入路可用于大部分跟骨骨折患者的治療中，主要適應(yīng)證為：(1)距下關(guān)節(jié)塌陷明顯型；(2)跟骨骨體無粉碎性骨折；(3)跟骨內(nèi)側(cè)物移位；(4)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(SandersⅡ型與Ⅲ型)。研究指出，對于SandersⅡ型與Ⅲ型跟骨骨折，跗骨竇入路幾乎能夠完全替代外側(cè)切口L形入路[8-10]。但也有學者認為，SandersⅢ型跟骨骨折患者若存在嚴重移位，可能無法采用跗骨竇入路，其原因可能為此類骨折術(shù)中無法充分暴露骨折部位、復(fù)位難度較大，會在一定程度上影響手術(shù)的治療效果，因此，認為跗骨竇入路無法完全替代外側(cè)切口L形入路治療SandersⅡ型與Ⅲ型跟骨骨折患者[11]。合并多種基礎(chǔ)性疾病、身體狀況差、局部軟組織腫脹明顯、存在張力性水泡也為跗骨竇入路的適應(yīng)證。對于其他復(fù)雜類型的跟骨骨折，如SandersⅣ型跟骨骨折與開放性跟骨骨折，現(xiàn)臨床鮮有關(guān)于這方面的報道。建議臨床可根據(jù)患者具體情況，考慮是否可采取跗骨竇入路內(nèi)固定治療。

3 跗骨竇入路治療跟骨骨折患者的臨床效果

3.1 跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折患者的圍手術(shù)期情況

跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折患者在縮短住院時間及骨折愈合時間方面與傳統(tǒng)外側(cè)L形切口入路比較具有顯著優(yōu)勢。羅兵等[12]通過對96例跟骨骨折(SandersⅡ型54例，Ⅲ型42例)患者(男60例，女36例)應(yīng)用跗骨竇入路內(nèi)固定(微創(chuàng)組)與外側(cè)L形切口入路內(nèi)固定(傳統(tǒng)組)治療發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組手術(shù)時間為(83.25±26.68)min，略長于傳統(tǒng)組的(74.58±20.74)min，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；微創(chuàng)組術(shù)后住院時間為(6.05±0.86)d，短于傳統(tǒng)組的(8.16±0.97)d，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；微創(chuàng)組骨折愈合時間為(11.83±2.86)周，短于傳統(tǒng)組的(12.15±3.41)周，差異有統(tǒng)計學意義，表明跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折患者可能會延長手術(shù)時間，但可縮短術(shù)后住院時間與骨折愈合時間，對促進疾病康復(fù)具有積極作用。分析其手術(shù)時間較長的原因，可能與跗骨竇入路切口較小，視野暴露范圍較小，術(shù)中操作存在一定難度有關(guān)。

3.2 跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折患者對Bohler角、Gissane角、足部功能的影響

段頻磊[13]對160例SandersⅢ型跟骨骨折患者的臨床資料進行分析，實驗組行跗骨入路，對照組行常規(guī)外側(cè)L形切口入路，結(jié)果顯示，術(shù)后隨訪1年后，實驗組Bohler角、Gissane角分別為(30.20±3.80)°、(121.30±7.50)°，大于對照組的(29.60±3.60)°、(119.80±7.90)°；實驗組Maryland評分優(yōu)良率為89.47%，高于對照組的80.52%，提示跗骨竇入路治療SandersⅢ型跟骨骨折患者可有效恢復(fù)Bohler角、Gissane角，提高足部功能。王琦等[14]比較跗骨竇切口與外側(cè)L形切口內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者的臨床效果，A組采用L形切口入路，B組采用跗骨竇切口入路，結(jié)果顯示，A組Bohler角、Gissane角分別為(26.24±3.92)°、(124.92±19.81)°，小于B組的(28.32±3.74)°、(129.14±20.67)°，表明跗骨竇入路內(nèi)固定治療SandersⅡ型跟骨骨折患者在改善Bohler角、Gissane角方面優(yōu)于外側(cè)L形切口入路，可作為首選入路方式。

3.3 跗骨竇入路內(nèi)固定治療跟骨骨折患者的安全性

跗骨竇入路內(nèi)固定雖然屬于微創(chuàng)治療方式，但仍屬于創(chuàng)傷性治療，可能會對患者身體造成一定損傷，主要表現(xiàn)為術(shù)后并發(fā)癥[15]。近年來，手術(shù)治療的安全性逐漸受到臨床高度關(guān)注，王成龍等[16]對跗骨竇入路與傳統(tǒng)入路治療跟骨骨折患者的并發(fā)癥進行比較，對照組采用傳統(tǒng)L形入路，研究組采用跗骨竇入路，結(jié)果顯示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為17.24%(10/58)，低于對照組的44.64%(25/56)，表明跗骨竇入路治療跟骨骨折患者可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性更高。分析其原因為，跗骨竇入路手術(shù)切口較小，且術(shù)中對軟組織的剝離范圍較小，能夠有效降低對軟組織的損傷，減輕對皮瓣組織局部供血的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[17]。

4 總結(jié)

跟骨為足部最大的一塊跗骨，在支撐人體平衡中具有重要作用，另外跟骨主要以松質(zhì)骨為主，為高密度的結(jié)締組織，解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，且覆蓋在其表面的皮膚與皮下組織較薄，一旦受到外力撞擊，極易引起骨折。跟骨骨折可分為SandersⅠ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型，以SandersⅡ型、Ⅲ型較為常見，跗骨竇入路內(nèi)固定術(shù)已成為首選治療術(shù)式，可有效縮短術(shù)后住院時間與骨折愈合時間，恢復(fù)Bohler角、Gissane角，提高足部功能，同時術(shù)后并發(fā)癥較少，有較高的安全性，利于改善疾病預(yù)后。