石要紅,王少敏,葉愛紅,殷加芬,黃海榮,謝美林

(江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇連云港,222000)

重度顱腦外傷合并胸外傷病情多危重,病死率高,致傷機(jī)制復(fù)雜,二者互為影響,有時(shí)互相掩蓋,臨床救治及護(hù)理較為棘手。本科2006年6月～2010年6月收治35例重度顱腦外傷合并胸外傷的患者,在護(hù)理中護(hù)士主動(dòng)、全面、細(xì)致地觀察病情,實(shí)施及時(shí)準(zhǔn)確的護(hù)理,取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35例重度顱腦外傷合并胸外傷患者,其中男21例,女14例,年齡15～78歲,平均42歲;車禍致傷24例,墜落傷9例,重物砸傷2例;入院格拉斯哥(Glasgow)評分:3～8分29例,8～15分6例。

1.2 治療方法

按損傷控制原則,先簡單判斷病情,有休克者抗休克治療,顱內(nèi)高壓者脫水治療,同時(shí)根據(jù)病情急診氣管插管,保持呼吸道通暢或呼吸機(jī)支持,行胸穿、床頭B超,積極手術(shù)準(zhǔn)備。開顱手術(shù)23例,胸腔閉式引流19例,肋骨固定3例。

1.3 結(jié)果

患者中恢復(fù)正常工作、生活4例,基本生活自理7例,中殘9例,重殘11例,死亡4例。

2 病情觀察

腦肺同時(shí)損傷的機(jī)制復(fù)雜,癥狀上相互掩蓋,互為影響,病死率高[1]。重度顱腦損傷所致的昏迷,掩蓋閉合性胸外傷的主訴和體征。由于血壓不穩(wěn)和傷情危重,不允許過多搬動(dòng)和做各種輔助檢查,此時(shí)全面細(xì)致的病情觀察和體格檢查顯得尤為重要[2]。肺挫傷可致呼吸功能喪失,加重腦損害;腦水腫顱內(nèi)壓升高又進(jìn)一步加重肺功能損害,形成惡性循環(huán),是導(dǎo)致患者死亡的早期原因之一。嚴(yán)重的復(fù)合傷多伴有休克,腦灌注減少,可暫時(shí)緩解顱內(nèi)壓增高,從而掩蓋了顱內(nèi)病變;一旦血壓回升,顱內(nèi)出血逐漸加重,導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高。顱內(nèi)損傷引起的顱內(nèi)壓增高和腦疝,可引起血壓升高,從而掩蓋了休克的表現(xiàn);由于休克使腦供血不足,腦缺血缺氧,故又加重了腦實(shí)質(zhì)的損害。

在重度顱腦損傷合并胸外傷患者的病情觀察方面,要求護(hù)士不能單純被動(dòng)地按醫(yī)囑護(hù)理,而應(yīng)通過對患者病情的嚴(yán)密觀察,做出正確的評估,預(yù)見病情的動(dòng)態(tài)趨勢,并積極主動(dòng)地采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

2.2 觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化

意識(shí)狀態(tài)的改變提示病情的輕重。重度顱腦外傷患者均存在不同程度的意識(shí)障礙,護(hù)士可通過對話、痛覺刺激、呼喚是否睜眼來判斷患者意識(shí)障礙程度。判斷時(shí)應(yīng)排除醉酒或鎮(zhèn)靜安眠藥物的影響。如意識(shí)清楚患者突然煩躁不安、出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙加重,均應(yīng)立即觀察,盡早報(bào)告醫(yī)生。

瞳孔是反應(yīng)顱腦病變的窗口,對判斷病情,及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝至關(guān)重要。觀察瞳孔的大小、對光反射、形狀及眼球是否固定,一般急性期15 min觀察1次,并認(rèn)真做好記錄,以便比較。如傷后一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大、對側(cè)肢體偏癱、意識(shí)障礙,提示腦組織受壓或腦疝的可能。本組有5例在治療過程中出現(xiàn)了一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,護(hù)士發(fā)現(xiàn)后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,確診為腦疝,及時(shí)手術(shù)治療,挽救了患者的生命。

2.3 呼吸的觀察

除常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深淺度變化外,重點(diǎn)觀察有無反常呼吸及低氧血癥的發(fā)生。如中樞受損引起的呼吸困難為呼吸不規(guī)則、長嘆樣、嘆息樣呼吸;顱內(nèi)壓增高者呼吸深而慢;胸部損傷所致的呼吸困難表現(xiàn)為吸氣性呼吸困難為主,伴有口唇紫紺,甚至咯血。聽診:病側(cè)呼吸音低,多由胸部外傷引起血、氣胸,致使肺組織和大血管受壓,縱隔移位。多發(fā)肋骨骨折形成連枷胸,局部胸壁軟化塌陷,特別要警惕肺挫傷遲發(fā)性血?dú)庑豙3-4]。

2.4 生命體征的觀察

重度顱腦損傷合并胸外傷患者應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)室,提供連續(xù)的生命體征監(jiān)測。加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)和生命支持,尤其對出現(xiàn)窒息者,保持呼吸道通暢是基礎(chǔ)。

3 護(hù) 理

3.1 生命支持

對于重度顱腦損傷合并胸外傷患者,強(qiáng)調(diào)合理有效的救治順序,遵循損傷控制外科的基本原則,早期實(shí)行救命手術(shù),抗休克第1位,同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備[1]。主張?jiān)缙跀U(kuò)容,迅速建立靜脈通路,做到及時(shí)、有效、足量的恢復(fù)循環(huán)血量。在休克糾正后限制補(bǔ)液,以降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,防止腦疝的形成,首選20%甘露醇,快速靜脈滴入,必要時(shí)加入地塞米松。

3.2 呼吸支持

較強(qiáng)的直接暴力撞擊或擠壓胸部致多根多處肋骨骨折,引起胸廓完整性的破壞,肺組織出血水腫,通氣及換氣功能障礙。血?dú)庑貙Ψ谓M織的壓迫,由于昏迷患者不能主動(dòng)咳嗽排痰,呼吸道分泌物滯留和誤吸,易引起呼吸道阻塞,嚴(yán)重影響通氣功能,腦細(xì)胞缺氧,加重顱腦損傷。因此,應(yīng)盡快暢通氣道,徹底清除口腔及呼吸道異物。休克或昏迷的患者取平臥位,頭偏向一側(cè),以防止血液、嘔吐物或分泌物堵塞氣道,引起窒息。機(jī)械通氣、呼吸機(jī)輔助呼吸可以減輕肺水腫,增加功能殘氣量,減少分流,改善低氧血癥,呼吸末正壓通氣(PEEP)是最有效的方式[5]。

3.3 各種引流管的護(hù)理

頭部引流管:創(chuàng)腔引流袋放置在與頭部創(chuàng)腔一致的位置,以保持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力,避免腦組織移位,特別是頂后枕部的創(chuàng)腔,術(shù)后48 h內(nèi),決不可隨意放低引流袋。腦室引流管開口要高于側(cè)腦室平面10～15 cm,以維持正常的顱內(nèi)壓,特別注意觀察引流速度,切忌引流過速過多,引流量以不超過500 mL/d為宜。保持引流通暢,定時(shí)擠壓引流管,觀察并記錄引流液的色、量、性狀。

胸腔閉式引流:妥善固定引流管,防滑脫,以皮膚縫線固定,加以引流胸管固定標(biāo)記,以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)引流管是否自胸腔內(nèi)向外滑脫,便于分析引流管堵塞之確切原因。維持引流系統(tǒng)密閉,保持引流管通暢,避免引流管因阻塞、扭曲、受壓、折疊、脫出等原因造成引流不暢。觀察引流液的量及性狀,并記錄。搬動(dòng)患者或更換引流瓶時(shí),應(yīng)由2名以上護(hù)士共同完成,雙重夾閉引流管,避免引流液回流,以防氣體進(jìn)入胸腔。嚴(yán)格無菌操作,防止逆行感染,保持引流管周圍敷料清潔干燥,如有滲液,及時(shí)更換。

留置尿管:對留置導(dǎo)尿患者,每日消毒尿道口及會(huì)陰,間斷放尿,每2～3 h放尿1次,訓(xùn)練膀胱功能。密切觀察尿液的量、顏色及性質(zhì),并準(zhǔn)確記錄。為醫(yī)生補(bǔ)液和利尿劑的使用提供依據(jù)。

3.4 基礎(chǔ)護(hù)理

取平臥位,患者床頭抬高15°,以利于顱內(nèi)靜脈回流和減輕腦水腫。使用脫水藥物治療的同時(shí),必須限制液體攝入量,補(bǔ)液量應(yīng)以維持出入液體量的平衡為度,注意電解質(zhì)及酸堿平衡。早期營養(yǎng)治療,營養(yǎng)供給可采用鼻飼流食。

3.5 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS):ARDS是一種繼發(fā)的、以急性呼吸窘迫和進(jìn)行性低氧血癥為特征的綜合征,常伴隨嚴(yán)重的胸外傷出現(xiàn),多于傷后72 h內(nèi)發(fā)生[6-8]。其主要的病理生理改變?yōu)閺浡苑螕p傷,肺微血管壁通透性增加和肺泡群萎縮,導(dǎo)致肺內(nèi)血液分流增加與血液比例失衡。機(jī)械通氣是治療ARDS的一項(xiàng)基本手段[9-10],可以減輕肺水腫,增加功能殘氣量,減少肺內(nèi)分流,改善低氧血癥,能保障充足的通氣,當(dāng)連枷胸有胸壁反常運(yùn)動(dòng)時(shí),可起到內(nèi)固定的作用[11]。加用一定量呼氣末正壓,呼氣末正壓(PEEP)能夠維持肺泡穩(wěn)定,使塌陷肺泡復(fù)張,同時(shí)改善呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性和氧合指標(biāo),可以明顯改善ARDS患者預(yù)后。

肺部感染:嚴(yán)重胸部外傷患者大多并發(fā)肺部感染,氣管插管及氣管切開使感染的可能性大大增加[12]。因此,針對昏迷不醒或長期臥床的患者,加強(qiáng)呼吸道分泌物及呼吸狀況的觀察及護(hù)理尤為重要。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作,加強(qiáng)胸部理療及氣道濕化。

消化道潰瘍:應(yīng)激性潰瘍是在嚴(yán)重創(chuàng)傷感染、缺氧、休克、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)下,由于內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂使機(jī)體交感-兒茶酚胺分泌增加,導(dǎo)致發(fā)生廣泛的胃粘膜糜爛和出血。觀察患者的腹痛、腹脹、惡心及嘔吐情況,一旦便血或留置胃管內(nèi)出現(xiàn)咖啡色胃液要及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生處理。盡量采取胃腸內(nèi)營養(yǎng),維持胃腸道的生理功能,良好的營養(yǎng)和維持蛋白質(zhì)代謝的平衡,可減輕應(yīng)激反應(yīng)[13]。

4 小 結(jié)

重度顱腦外傷合并胸外傷的患者病情復(fù)雜,在癥狀上相互掩蓋,護(hù)士應(yīng)有敏銳的觀察能力,透過復(fù)雜的現(xiàn)象,洞察其病理機(jī)制,做出預(yù)見性的評估,及時(shí)采取有效的護(hù)理措施。在搶救過程中,必須始終保持頭腦冷靜,確保各項(xiàng)措施到位。醫(yī)護(hù)配合,緊緊圍繞“以患者為中心”的整體護(hù)理模式,確?；颊咴谥委熥o(hù)理每個(gè)階段的連續(xù)性和完整性,促進(jìn)患者的康復(fù)。

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