竇艷玲 鄭虹 劉濤 馮懷志 劉漢強 付明亮

耐藥銅綠假單胞菌感染慢性中耳炎一例并文獻復習

竇艷玲1鄭虹2劉濤1馮懷志1劉漢強1付明亮1

目的 了解銅綠假單胞菌的耐藥性、可能的原因及治療。方法 分析1例銅綠假單胞菌感染的慢性中耳炎患者的診治經(jīng)過并復習相關(guān)文獻。結(jié)果 本例患者右耳分泌物細胞培養(yǎng)示銅綠假單胞菌感染，但其耐藥抗生素多，耐藥速度快，經(jīng)三次藥敏試驗并及時調(diào)整敏感抗生素用藥后治愈。結(jié)論 銅綠假單胞菌感染中耳炎的耐藥發(fā)生率逐年增高，治療應多次行藥敏試驗并及時調(diào)整用藥。

慢性化膿性中耳炎； 銅綠假單胞菌； 藥敏； 耐藥

慢性化膿性中耳炎是耳科的常見疾病，有病情反復發(fā)作、病程較長的特點，多年來，由于抗生素的廣泛使用致病原菌菌種復雜多變，且抗生素的耐藥性也大大增加。據(jù)報道［1］近年來慢性化膿性中耳炎的病原菌種中強致病菌檢出率逐年下降，而條件致病菌如銅綠假單胞菌檢出率逐年上升，耳真菌檢出率有明顯增長的趨勢，常用的喹諾酮類、β－內(nèi)酰胺類抗生素出現(xiàn)耐藥。本文分析1例銅綠假單胞菌感染的慢性中耳炎患者的診治經(jīng)過，并復習相關(guān)文獻，報告如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲，因右耳反復流膿10余年，面癱1月在當?shù)蒯t(yī)院診斷為右耳膽脂瘤中耳炎并發(fā)面癱，右耳極重度感音神經(jīng)性聾，行右耳改良乳突根治術(shù)（術(shù)前未作細菌培養(yǎng)及藥敏），術(shù)后1月面癱無改善，右耳大量流膿，色澤灰黃，污穢，有異味，取分泌物細菌培養(yǎng)示銅綠假單胞菌（表1），按藥敏結(jié)果給予頭孢他定、左氧氟沙星靜脈輸液兩周，右耳分泌物減少，再次行右耳乳突改良根治、面神經(jīng)減壓、外耳道口擴大術(shù)，術(shù)前半小時予頭孢唑啉靜脈滴注，術(shù)后予左氧氟沙星及頭孢唑啉抗感染治療1周。第二次術(shù)后1月右耳仍有大量膿液，第二次取右耳分泌物行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗（表1），依據(jù)藥敏試驗結(jié)果予頭孢他啶抗感染治療2周，并定期門診換藥。第二次術(shù)后2月檢查：右耳有大量膿性分泌物及肉芽，筋膜瓣腫脹，面癱III級，第三次取右耳術(shù)腔分泌物細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，換用亞胺培南抗感染治療，局部換藥清除肉芽，每日予慶大霉素沖洗術(shù)腔，治療8天后，術(shù)腔基本干耳，筋膜無水腫，患者出院。出院后1月復診：右耳術(shù)腔干燥，完全上皮化，面癱II級。

2 討論

近年來，銅綠假單胞菌在慢性化膿性中耳炎分泌物中的檢出率逐漸增高，此菌廣泛存在于正常人的皮膚、腸道和呼吸道中，是一種臨床上最常見的條件致病菌，可以引起人體多部位感染。有分析認為慢性化膿性中耳炎的病程較長，長期反復使用抗生素，創(chuàng)造了條件致病菌感染的機會［1］。慢性化膿性中耳炎患者外耳道內(nèi)潮濕，長期局部使用抗生素也造成外耳道內(nèi)p H值改變，有利于銅綠假單胞菌生長，造成感染。文中病例右耳分泌物三次細菌培養(yǎng)均為銅綠假單胞菌，但藥敏試驗顯示耐藥抗生素在不斷增加，耐藥變異快，可能與銅綠假單胞菌自身易變異有關(guān)，也可能與患者的自身免疫力及抗生素使用的量及使用時間長短有關(guān)。復習相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)［2］，銅綠假單胞菌極易耐藥及多重耐藥，且耐藥率有逐年增加趨勢，與其特有的多重耐藥機制有關(guān)［3～5］：①內(nèi)源性耐藥機制：產(chǎn)生過多Ampc酶、細胞外膜主動外排系統(tǒng)、靶位的突變和膜蛋白Opr D的缺失；②外源性耐藥機制：獲得性β－內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生和細胞內(nèi)酶的改變；③細菌生物被膜的形成。內(nèi)源性Ampc酶、可傳遞的β－內(nèi)酰胺酶、外膜主動外排系統(tǒng)及膜蛋白Opr D的缺失導致外膜通透性減低等均可導致對β－內(nèi)酰胺類抗菌素的耐藥；16S RNA修飾酶的改變和細胞膜的外排系統(tǒng)可導致氨基糖苷類藥物的耐藥，目標基因的突變和細胞膜的外排系統(tǒng)可導致喹諾酮類藥物的耐藥［6］。近年來特別提出細菌生物膜［7］概念來解釋其耐藥問題。細菌生物膜是由細菌和它所分泌的胞外多聚物如胞外多糖等所組成的外觀呈膜狀的多菌集合體，其引起的反復感染久治不愈，與其中生長的細菌對噬菌體吞噬細胞、特異性抗體以及包括消毒藥物、抗生素在內(nèi)的各種殺生物劑具有很強的抵抗力有關(guān)。65%以上的人類細菌感染與生物膜有關(guān)，銅綠假單胞菌極易形成生物膜［8］，是臨床上因生物膜引起感染的主要致病菌之一。由于銅綠假單胞菌固有的特性，表現(xiàn)出對β－內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、氯霉素類、喹諾酮類、四環(huán)素類和磺胺類等多種抗菌藥物存在天然或獲得性多重耐藥，使得治療銅綠假單胞菌感染十分困難，因此，對于反復感染不干耳術(shù)腔應多次細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，根據(jù)細菌的耐藥情況，及時調(diào)整用藥，選擇合適的抗生素足量足時治療，同時局部處理也很重要。本病例根據(jù)第三次細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果，全身給予亞胺培南抗感染，術(shù)腔內(nèi)給予慶大霉素局部沖洗，有效控制感染，縮短全身用藥的時間，減少耐藥的機會，促進術(shù)腔上皮化。因此，對于反復感染的中耳炎應考慮抗生素的耐藥及細菌生物膜的問題，及時行細菌培養(yǎng)＋藥敏試驗，依據(jù)細菌培養(yǎng)及藥敏合理用藥。

1 薛建榮，徐勤，張堰，等.近年慢性化膿性中耳炎病原菌的變化［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2003，17：46.

2 李韶今，樂永宏.銅綠假單胞菌耐藥性變遷的臨床分析［J］.首都醫(yī)藥，2009（2）：48.

3 Xie Y，Jia WX，Zeng W，et al.The action of Pseudomonas aeruginosa biofilms in intrinsic drug resistance［J］.Chin Med J（Engl），2005，118：1615.

4 張杰，徐莉莉，郭偉，等.銅綠假單胞菌生物膜的形成及克拉霉素對其的抑制作用［J］.中華內(nèi)科雜志，2002，41：50.

5 柴棟，王睿，裴裴，等.大環(huán)內(nèi)酯類藥物對銅綠假單胞菌生物被膜的影響［J］.中華醫(yī)學雜志，2001，81：934.

6 Hocquet D，Berthelot P，Roussel－Delvallez M，et al.Pseudomonas aeruginosa may accumulate drug resistance mechanisms without losing its ability to cause bloodstream infections［J］.Antimicrob Agents Chemother，2007，51：3 531.

7 賈文祥.細菌生物膜的形成與耐藥性研究［J］.四川生理科學雜志，2003，25：101.

8 石磊，瑪依拉.吐地，等.慢性化膿性中耳炎細菌生物膜體外檢測及耐藥性研究［J］.中華耳科學雜志，2008，6：291.

（2010－06－11收稿）

（本文編輯 李翠娥）

10.3969／j.issn.1006－7299.2011.01.020

R764.21

A

1006－7299（2011）01－0064－02

1 解放軍第四五二醫(yī)院耳鼻咽喉－頭頸外科（成都 610021）；

2 四川大學華西醫(yī)學中心耳鼻咽喉－頭頸外科