張文明 沈俊 張召珍 賀益萍

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢［1-4］。大多數(shù)結(jié)直腸癌起源于非惡性病變，如由腺瘤性息肉發(fā)展而來的腺癌［1］。本研究回顧性總結(jié)2009年我科結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉的檢出情況，分析其內(nèi)鏡特點(diǎn)和內(nèi)鏡下治療情況。

1 資料和方法

1.1 研究對象 2009年1月—2010年1月間，復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院內(nèi)鏡科行結(jié)腸鏡檢查的患者5 152例，均為結(jié)直腸癌術(shù)后患者和其他門診患者，年齡12～86歲。其男女比為1.57∶1。其中結(jié)直腸癌術(shù)后占72.39%。按年齡段分為：中青年組（＜60歲）和老年組（≥60歲）。其中中青年組3 601例（69.90%），老年組1 551例（30.10%）。

1.2 研究方法 檢查前做好充分的飲食和腸道清潔準(zhǔn)備（檢查前1～2 d少渣半流和流質(zhì)，檢查前1 d晚7點(diǎn)開始用聚乙二醇電解質(zhì)散劑13.7 g×18袋，泡水服用，反復(fù)沖服直至排泄物呈清水樣便，腸道準(zhǔn)備要充分）。采用OLYMPUS CF260/260AL型電子結(jié)腸鏡，進(jìn)鏡至回盲部，然后緩慢退鏡，同時進(jìn)行全結(jié)腸觀察。對息肉應(yīng)明確部位和數(shù)量，測量大小和對基底和表面特征描述。息肉常規(guī)進(jìn)行活檢和病理檢查。待病理結(jié)果出來后，根據(jù)息肉的大小和形態(tài)特征等，選取不同方法進(jìn)行治療。對小息肉（直徑＜0.5 cm）可在結(jié)腸鏡直視下用微波或活檢鉗灼除；對＞0.6 cm的有蒂息肉采用高頻電予圈套切除；對較大的廣基息肉可用APC（氬離子凝固術(shù)）灼除；≥2.0 cm的廣基息肉可分次APC或EMR/ESD（內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)）切除；＞2.5 cm及基底寬粗的或病理情況不宜內(nèi)鏡下治療的，予住院手術(shù)切除。

1.3 統(tǒng)計處理 應(yīng)用STATA 8.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)和統(tǒng)計處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1年齡分組的息肉檢出與癌變情況全組資料共檢測出結(jié)直腸息肉1 297例，占25.17%，其中男性804例，女性493例，男女比為1.63∶1。結(jié)直腸息肉患者的年齡為12～86歲，平均年齡：（54.3 ± 4.2）歲。中青年組為713例，占19.80%（713/3 601）；老年組584例，37.65%（584/1 551）。其中息肉癌變145例（11.18%），中青年組53例（7.43%），老年組92例（15.75%）。兩組息肉檢出率和癌變率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。

2.2 兩組息肉病理類型比較結(jié)果 全組共檢出息肉1 730枚，腺瘤827枚，癌變145枚，占17.53%。中青年組腺瘤占36.99%（354/957），老年組占61.19%（473/773）（表1）。管狀腺瘤（27.9%，39.3%）明顯多于絨毛狀腺瘤（9.09%，21.86%），兩組腺瘤及其分類情況間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000，P=0.001）；兩組絨毛狀腺瘤惡變率明顯高于管狀腺瘤（26.44%，30.18%;11.24%，13.49%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。

表1 兩組息肉病理情況比較Tab.1 Comparison the pathological characteristics of polyps in the two groups[n(%)]

表2 兩組息肉在各腸段的癌變情況Tab.2 The cancerization of two groups polyps in the location of the colon[n(%)]

2.3 息肉的腸道解剖位置分布情況與癌變關(guān)系比較 兩組的息肉分布均以左半結(jié)腸為多（直腸、乙狀結(jié)腸和降結(jié)腸：29.78%、25.29%和20.69%；30.53、29.62%和17.59%），明顯高于橫結(jié)腸和升結(jié)腸、回盲部（12.23%、9.61%和2.4%；8.41%、10.22%和3.62%），兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.02）。各腸道息肉惡變中，中青年組中以直腸比例稍多（8.07%），老年組中以橫結(jié)腸和直腸息肉癌變占多（18.46%，12.55%），但組間比較（P1）和解剖部位間（P2）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

2.4 分組比較息肉大小、形態(tài)、數(shù)目等以及與癌變的關(guān)系 從息肉數(shù)目來看，中青年組以單發(fā)為主（70.95%），而老年組則多發(fā)的比例更高（50.32%），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）；兩組息肉均以＜1 cm的占多（56.22%，44.50%），但老年組中2 cm以上明顯增多（14.42%，24.97%），兩者相比差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。息肉表面形態(tài)多以光滑為多（87.98%，64.04%），老年組的分葉比例比中青年組高（35.96%，12.02%），兩者相比差異有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000）。而兩組息肉基底情況比較，有蒂和廣基所占比例相近（16.82%，83.18%；17.72%，82.28%），廣基明顯多于有蒂息肉，但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.662）。比較分類組別息肉的惡變（表3）：多發(fā)息肉易惡變（19.06%，22.88%），單發(fā)的較少惡變，但兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.184）；而廣基息肉更易癌變（6.66%，14.31%），但組間比較差異也無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.446）。息肉大小與癌變關(guān)系密切，特別是2 cm以上的息肉癌變比例更高（36.23%，29.53%），息肉大小間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.035）；盡管息肉表面光滑的占比例高，但分葉狀的更易惡變（37.39%，20.5%），兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.016）。

2.5 內(nèi)鏡下治療情況 老年組584例773枚息肉中，472例（80.8%）予氬氣刀和高頻電切，其中APC灼除494枚，高頻電圈套電切69枚；92例和19例因息肉癌變和蒂粗巨大息肉外科手術(shù)治療，1例行EMR切除。中青年組713例957枚息肉中，除53例息肉惡變和9例巨大息肉手術(shù)治療外，894枚息肉中APC灼除838枚，圈套電切56枚。內(nèi)鏡治療后，青年組有1例并發(fā)出血，為術(shù)后12 h出現(xiàn)鮮血便伴腹痛等癥狀（系患者息肉基底較粗，術(shù)后未按醫(yī)囑注意休息和飲食）。經(jīng)急診腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)息肉創(chuàng)面滲血，經(jīng)局部APC燒灼和基底部鈦夾止血后停止?jié)B血。術(shù)后隨訪未再發(fā)生出血或其他并發(fā)癥。

3 討 論

結(jié)直腸癌是常見腫瘤，我國發(fā)病率呈上升趨勢［1-4］。大多數(shù)結(jié)直腸癌起源于腺瘤，該進(jìn)程需8～10年。腺瘤的發(fā)現(xiàn)并切除，能中斷腺瘤到癌變的過程，從而預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生，降低結(jié)其發(fā)病率，因而腺瘤經(jīng)早期診治，可以預(yù)防結(jié)直腸癌的發(fā)生。

結(jié)直腸息肉是腸道常見病、多發(fā)病，臨床多無癥狀。我們共檢測出結(jié)直腸息肉1 297例，占25.17%。有文獻(xiàn)報道腸鏡息肉檢出率為20%～40%不等，國內(nèi)為14.8%～17.8%，而日本高達(dá)40%［5］。隨年齡增加，息肉發(fā)病率有增加趨勢。本組資料與之基本相符。

息肉按病理分為新生物性息肉（腺瘤）和非新生物性息肉（增生性息肉、炎性息肉等）［6］。而腺瘤性息肉有明確的惡變可能。歐美報道腺瘤性息肉占37.5%［7］，亞洲報道結(jié)直腸腺瘤11.7%［8］。大多數(shù)息肉為管狀腺瘤（占65%）和絨毛狀腺瘤（10%）。而本組資料顯示腺瘤性息肉比例達(dá)36.99%，與歐美報道類似，老年組高達(dá)61%，這可能與我院來診患者特點(diǎn)有關(guān)。文獻(xiàn)顯示管狀腺瘤癌變率較低，絨毛狀腺瘤高［10］。國外管狀、絨毛狀腺瘤癌變率4.4%，9.7%，國內(nèi)為7.1%，27.5%。本組資料示老年組管狀、絨毛狀腺瘤的癌變率分別為13.49%和30.18%；中青年組則為11.24%和26.44%，均示絨毛狀腺瘤惡變率更高。兩者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果高于國外的研究，與國內(nèi)的比例相近。

表3 兩組息肉分類的癌變情況比較Tab.3 Comparison on the size and sharp of polyps between two groups[n(%)]

結(jié)直腸癌和息肉與腸道的解剖部位有一定關(guān)聯(lián)，歐美研究顯示從左到右側(cè)漸增的趨勢［11-13］，亞洲的研究報道則顯示結(jié)腸息肉多發(fā)于左半結(jié)腸，本資料也顯示該特點(diǎn)［5,14-16］。而中青年組中以直腸癌比例稍多，老年組中以橫結(jié)腸和直腸息肉癌變占多。因而要重視老年患者的全結(jié)腸檢查，以便癌變息肉的及時發(fā)現(xiàn)和治療。

文獻(xiàn)報道息肉大小也是結(jié)直腸腺瘤惡變預(yù)測因子之一［9-10］。腺瘤大?。ǎ? cm、1～2 cm和＞2 cm）的癌變率，國外報道為1.7%～2.6%、6.5%～24.3%和12%～25%；國內(nèi)為1.8%，11.7%和26.7%。本組資料顯示，兩組息肉均以＜1 cm的占多數(shù)，但老年組中＞2 cm者明顯增多。而＜1 cm、1～2 cm和＞2 cm者癌變率兩組分別為0%、2.14%和34.06%；1.74%、8.47%和34.20%。趨勢與國內(nèi)外研究一致，表明隨著息肉的增大，癌變風(fēng)險成倍增加，中青年人同樣如此，也更提示結(jié)腸鏡對結(jié)直腸息肉診治的重要性。

腺瘤的基底、表面形態(tài)和數(shù)目等也是息肉癌變的相關(guān)因素。息肉體積大、基底粗寬、分葉和多發(fā)等易發(fā)生癌變。文獻(xiàn)顯示國外有蒂腺瘤惡變率為2.7%，無蒂為6.7%；國內(nèi)資料為1.7%、14.2%［10］。本組資料示，老年組廣基息肉癌變率達(dá)14.31%，中青年人群中也同樣有此規(guī)律。

文獻(xiàn)總結(jié)，腺瘤性息肉高危因素包括多發(fā)息肉（≥3枚）、息肉大?。? cm（尤其是＞2 cm）、絨毛狀腺瘤、高級別瘤變和息肉位置是進(jìn)展型腺瘤或結(jié)直腸癌的預(yù)測因素［10］。

結(jié)腸鏡下息肉摘除術(shù)是結(jié)直腸息肉的首選治療，安全且并發(fā)癥少［17-18］。息肉切除后要定期隨訪。文獻(xiàn)推薦：≥3枚的腺瘤、高級別瘤變、絨毛狀腺瘤或息肉＞1 cm的患者，息肉摘除術(shù)后推薦3年內(nèi)隨訪腸鏡；1～2枚小管狀腺瘤（＜1 cm）、非高級別瘤變的，5～10年隨訪1次腸鏡；而有增生性息肉的患者僅如常人10年隨訪1次，隨訪中發(fā)現(xiàn)息肉要及時摘除［19］。息肉摘除后12～24個月內(nèi)，應(yīng)每3個月腸鏡隨訪1次，定期全結(jié)腸檢查降低結(jié)直腸癌發(fā)病率有臨床意義。

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