成克倫（貴州航天醫(yī)院，貴州遵義563000）

腎盂絨毛狀腺瘤臨床病理分析

成克倫
（貴州航天醫(yī)院，貴州遵義563000）

絨毛狀腺瘤是一種泌尿道比較少見的病變，國內(nèi)發(fā)現(xiàn)僅數(shù)例?，F(xiàn)報道本院2014年2月發(fā)生在腎盂的絨毛狀腺瘤1例，對其臨床病理特征進(jìn)行分析，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)討論。

1　病例介紹

患者，女，42歲。臨床主要癥狀為右腰部不適伴脹痛2年，無血尿。查體無叩擊痛。影像學(xué)檢查示腎盂新生物伴積水，臨床診斷:（1）（右）腎盂新生物：惡性腫瘤？（2）（右）腎無功能。行右腎臟全切除術(shù)。標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟切片，HE染色，光鏡觀察病理形態(tài)特點。免疫組化染色采用即用型快捷免疫組化MaxVisionTM試劑盒檢測，其主要操作步驟為：高壓鍋抗原修復(fù)→PBS洗3 次×3分鐘→加一抗4℃冰箱過夜→PBS洗3次×3分鐘→加二抗（MaxVisionTM/HRP試劑）室溫孵育15分鐘→PBS洗3次×3分鐘→DAB顯色→蘇木精復(fù)染脫水→封片鏡檢。設(shè)陰性和陽性對照。標(biāo)記的抗體有CK5/6、CK7、CK19、CK20、CEA、EMA、P53、Ki-67、EGFR、Vim和P63。計數(shù)顯色細(xì)胞數(shù)作半定量分析：＜30%為（-），≥30%為（+）。P53和Ki-67按實際顯色細(xì)胞數(shù)計數(shù)陽性率。試劑盒和一抗均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。病理學(xué)檢查：（1）巨檢。腎大小約9.0cm×5.0cm×3.5cm，切面腎實質(zhì)變薄，腎盂輕度擴(kuò)張約4.0cm×2.5cm×2.0cm，充滿黏液樣物，黏膜灰白色，彌漫性增厚0.2～0.5cm，部分呈息肉樣突起，表面似絨毛狀、質(zhì)地軟、粘滑、無出血和壞死，輸尿管開口處狹窄（圖1）。（2）鏡檢。結(jié)構(gòu)與消化道絨毛狀腺瘤相似，腎盂黏膜尿路上皮消失，被柱狀上皮取代，細(xì)胞輕度異型，核位于底部，核分裂極少，單層或假復(fù)層排列呈絨毛狀，伴數(shù)量不等的分泌黏液的杯狀細(xì)胞，絨毛中心為纖維血管束，充血伴淋巴細(xì)胞浸潤。腎實質(zhì)萎縮伴纖維化，見圖2～3。（3）免疫組化。陽性標(biāo)記物為CK19、CK20、CEA和EMA，CK7少許灶狀表達(dá)，P53（+）約5%，Ki-67（+）約10%。見圖4～6。陰性標(biāo)記物為CK5/6、Vim、EGFR和P63。

2　討論

2.1臨床表現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報道［1］1例和本例腎盂絨毛狀腺瘤，發(fā)病年齡為中老年，男女各1例，臨床癥狀為腰部不適或脹痛，可有黏液尿，無血尿。影像學(xué)及B超檢查通常為新生物，伴積水或結(jié)石。腺瘤缺乏特異性臨床與內(nèi)鏡特征，當(dāng)伴發(fā)黏液尿時，應(yīng)考慮到有本病的可能。本例腺瘤表面有較多黏液，但病史中無黏液尿記載，可能與對尿液的觀察欠仔細(xì)有關(guān)。

2.2病理特征絨毛狀腺瘤在胃腸道中比較常見，惡變率較高，文獻(xiàn)統(tǒng)計在35%～46%之間，瘤體長徑≥2cm時，惡變率高達(dá)50%［2］。原發(fā)于泌尿道的絨毛狀腺瘤少見，檢索國內(nèi)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，目前報道未超過10例，其中多數(shù)發(fā)生在膀胱，腎盂發(fā)病者罕見，僅有1例報道，由于發(fā)病率極低而認(rèn)識不足，易引起誤診，確診依賴于病理診斷。本例瘤體長徑較大，約4cm，臨床擬診為惡性腫瘤而未考慮到絨毛狀腺瘤。該腫瘤的發(fā)病機(jī)制有待于進(jìn)一步研究，有學(xué)者推測，可能起源于具有腺性分化能力的可導(dǎo)致腸上皮化生的泌尿道上皮多潛能干細(xì)胞［1］。巨檢多為廣基底息肉樣，表面呈絨毛狀外觀，質(zhì)地軟，無明顯出血和壞死，可有黏液附著。鏡下主要病理特征為乳頭狀結(jié)構(gòu)和假復(fù)層柱狀上皮，伴有多少不等的杯狀細(xì)胞。形態(tài)與消化道絨毛狀腺瘤極其相似，乳頭纖細(xì)、有分支，軸心為纖維小血管，與腔面垂直，圍繞乳頭排列的上皮呈單層柱狀或假復(fù)層，伴有不同數(shù)量的含黏液的杯狀細(xì)胞。瘤細(xì)胞有輕度異型性，無浸潤生長，核分裂少。免疫組化顯示亦與消化道絨毛狀腺瘤表型類同，均表達(dá)CK20和CEA，部分表達(dá)CK7和EMA。本例主要病理改變與以往報道的泌尿系絨毛狀腺瘤結(jié)構(gòu)相符合，免疫組化標(biāo)記除CK20、CEA和EMA陽性表達(dá)外，還有CK19彌漫性陽性表達(dá)，CK7少許灶狀陽性表達(dá)。

圖1　切面觀，腎盂黏膜增生呈息肉狀，腔內(nèi)有黏液。

圖2　腎盂絨毛狀腺瘤與腎實質(zhì)關(guān)系（HE×100）

圖3　腎盂絨毛狀腺瘤 （HE×100）

圖4　CK20在腎盂絨毛狀腺瘤中的表達(dá)（MaxVisionTM×100）

圖5　CEA在腎盂絨毛狀腺瘤中的表達(dá)（MaxVisionTM×100）

圖6　CK19在腎盂絨毛狀腺瘤中的表達(dá)（MaxVisionTM×100）

2.3鑒別診斷要與尿路上皮乳頭狀腫瘤、伴絨毛狀腺樣分化的尿路上皮腫瘤和轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌鑒別。前兩者腫瘤是泌尿道最常見腫瘤，仔細(xì)辨認(rèn)細(xì)胞形態(tài)具有變移上皮的特點，無明顯柱狀上皮和分泌黏液的杯狀細(xì)胞。轉(zhuǎn)移性乳頭狀腺癌細(xì)胞異型性明顯伴浸潤，詳細(xì)檢查多數(shù)病例可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶。結(jié)合臨床病史、影像學(xué)和內(nèi)鏡檢查，對區(qū)分原發(fā)性與轉(zhuǎn)移性腫瘤很重要。本例病理形態(tài)學(xué)特征比較典型，無尿路上皮成分，免疫組化也支持，診斷腎盂原發(fā)性絨毛狀腺瘤明確。免疫組化在鑒別診斷中有一定輔助作用，但價值仍有限，期待更多這方面的實驗數(shù)據(jù)。

2.4治療與預(yù)后研究證明，胃腸道絨毛狀腺瘤是明確的癌前病變［3］，而發(fā)生在泌尿道的絨毛狀腺瘤，其病理形態(tài)和免疫表型與胃腸道絨毛狀腺瘤比較一致，因此同樣具有惡變傾向，孫偉桂等［4］報道的泌尿道絨毛狀腺瘤部分伴發(fā)原位或浸潤性腺癌也提示了這一點，本例標(biāo)記P53（+）約5%，Ki-67（+）約10%，亦表明細(xì)胞有一定程度的增生活躍和惡變潛能。單純的泌尿道絨毛狀腺瘤預(yù)后很好，局部腫瘤切除即可治愈，目前無復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的報道［5］，而惡變的絨毛狀腺瘤預(yù)后較差，易復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，應(yīng)行根治性手術(shù)。腎盂絨毛狀腺瘤由于報道極少，治療和預(yù)后有待于更多資料積累，推測與泌尿道其他部位發(fā)生的絨毛狀腺瘤相似，本例因病變范圍較廣，伴腎功能嚴(yán)重受損，故作腎臟切除術(shù)，術(shù)后1年4個月尚健康，隨訪中。由于泌尿道的絨毛狀腺瘤同樣有易惡變可能，因此取材時要認(rèn)真仔細(xì)觀察，盡量取材全面，防止漏診。

［1］殷舞，莫祥蘭，溫宗華，等.泌尿道絨毛狀腺瘤的臨床病理特征.中華病理學(xué)雜志，2013，42（7）:438

［2］胡世杰，干安基.直腸絨毛狀腺瘤外科治療45例分析.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2012，24（6）:646

［3］李玉林.病理學(xué).8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:102

［4］孫偉桂，劉志，鄭奇?zhèn)?，?原發(fā)性膀胱絨毛狀腺瘤繼發(fā)癌變伴黏液腺癌一例診治經(jīng)驗并文獻(xiàn)復(fù)習(xí).中華臨床醫(yī)師雜志（電子版），2013，7（12）：5666

［5］郝斌，馬志方，土銳，等.膀胱絨毛狀腺瘤伴結(jié)石一例報告.中華泌尿外科雜志，2015，36（2）:143