王昕 徐錚 尹華 譚志明

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院麻醉科，復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院腫瘤學(xué)系，上海 200032

超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下經(jīng)氣管針吸活檢術(shù)（endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration，EBUS-TBNA），是對(duì)縱隔內(nèi)淋巴結(jié)的一種組織細(xì)胞學(xué)檢查方法。因其高敏感性、高準(zhǔn)確性和低創(chuàng)傷性的優(yōu)點(diǎn)，近幾年在國(guó)內(nèi)外得到了廣泛的應(yīng)用及發(fā)展，逐漸取代了傳統(tǒng)的縱隔鏡活檢術(shù)，成為縱隔淋巴結(jié)活檢的第一選擇［1-3］。EBUSTBNA檢查的途徑必須經(jīng)由氣道進(jìn)行，因此麻醉方式涉及術(shù)者在氣道內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間操作和維持患者上呼吸道通暢之間的矛盾。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，表面麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜，靜脈麻醉和全身麻醉都曾被使用于EBUS-TBNA［4-5］，但涉及術(shù)中具體應(yīng)用及對(duì)患者和術(shù)者影響的報(bào)道甚少。本研究通過(guò)觀察這3種麻醉方式下行EBUS-TBNA的患者生命體征變化及手術(shù)操作對(duì)上呼吸道通氣的影響，比較3種麻醉方式的優(yōu)劣性，探討其具體應(yīng)用。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)，性別不限，年齡35～65歲，2009年1～11月入院就診發(fā)現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大需行EBUS-TBNA明確診斷患者60例，所有患者均簽署同意參與研究的知情同意書(shū)。麻醉實(shí)施依據(jù)目前國(guó)內(nèi)外較多應(yīng)用于EBUS-TBNA的3種麻醉方式：表面麻醉復(fù)合鎮(zhèn)靜，靜脈麻醉和全身麻醉。

1.2 麻醉方法 60例患者按手術(shù)順序分為1至60號(hào)，平均被分配至3組，每組20例：T組為氣管表面麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜組［患者清醒狀態(tài)下用2%利多卡因5 mL經(jīng)環(huán)甲膜注入氣管表面麻醉，然后靶控輸注丙泊酚3μg/（kg·min）至患者意識(shí)消失后放置喉罩，術(shù)中保留自主呼吸，若發(fā)生呼吸抑制則人工輔助通氣至自主呼吸恢復(fù)］。R組為靜脈麻醉組［靶控輸注丙泊酚4 μg/（kg·min），瑞芬太尼5 ng/mL，患者意識(shí)消失后放置喉罩，潮氣量設(shè)置為8 mL/kg行容量控制機(jī)械通氣］。G組為全身麻醉組［靶控輸注丙泊酚4 μg/（kg·min），瑞芬太尼5 ng/mL，順式阿曲庫(kù)銨0.25 mg/kg為誘導(dǎo)劑量，置入喉罩，潮氣量設(shè)置為8 mL/kg行容量控制機(jī)械通氣。肌松根據(jù)患者體動(dòng)或按需以每25 min間斷靜注順式阿曲庫(kù)銨0.1 mg/kg維持］。3組患者超聲內(nèi)鏡的進(jìn)入均由一特殊L型帶側(cè)開(kāi)口接口經(jīng)喉罩進(jìn)入，接口口徑與內(nèi)鏡管徑匹配良好，在內(nèi)鏡進(jìn)入時(shí)通氣氣道壓在1.96 kPa（20 cm H2O）時(shí)氣體泄漏不超過(guò)30 mL。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄：患者入室（T1）、麻醉誘導(dǎo)后即刻（T2）、喉罩置入后即刻（T3）、超聲探頭初次置入即刻（T4）、術(shù)畢即刻（T5）、術(shù)后30 min（T6）時(shí)患者橈動(dòng)脈血壓—收縮壓（SP）、舒張壓（DP）、心率（HR）、脈搏氧飽和度［Sp（O2）］、動(dòng)脈血氧分壓［Pa（O2）］和二氧化碳分壓［Pet（CO2）］、腦電雙頻指數(shù)（BIS）、術(shù)中患者發(fā)生嗆咳和呼吸抑制次數(shù)。記錄術(shù)中有無(wú)心血管等并發(fā)癥發(fā)生（如心率失常等）及手術(shù)時(shí)間、術(shù)者暫停手術(shù)操作次數(shù)（嗆咳發(fā)生時(shí)術(shù)者暫停操作，以免穿刺誤傷血管）、術(shù)后24 h內(nèi)惡心嘔吐、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)中知曉現(xiàn)象。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理 用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以（±s ）表示，一般情況中的計(jì)量資料的組間比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析，不良反應(yīng)的比較采用確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者一般情況 3組患者平均年齡分別為（42.1±15.6）歲、（45.3±13.2）歲及（43.3±16.4）歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。男女性別比例及ASA分級(jí)也無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

2.2 3組患者術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較 T組和R組術(shù)中患者有嗆咳發(fā)生（分別為4例和6例）。R組和G組患者術(shù)后惡心嘔吐（post operative nausea and vomiting，PONV），分別為3例和11例。G組蘇醒時(shí)間長(zhǎng)于T組和R組（P＜0.05），術(shù)后臥床時(shí)間則明顯高于T組和R組（P＜0.01）。R組有1例患者術(shù)后出現(xiàn)上腔靜脈綜合征（表1）。

2.3 3組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)和氧合狀況比較 R組和G組與T組相比，在誘導(dǎo)后和術(shù)中平均血壓與基礎(chǔ)值相比明顯降低（P＜0.05）。T組誘導(dǎo)后至術(shù)畢即刻Pa（CO2）高于R組和G組（P＜0.05），Pa（O2）較R組和G組低（P＜0.05）。術(shù)畢30 min后3項(xiàng)指標(biāo)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。3組患者Sp（O2）各時(shí)間點(diǎn)差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表1 3組患者不良反應(yīng)比較Tab.1 Adverse reactions of patients in three groups(n=20)

3 討 論

EBUS-TBNA和氣管鏡檢查有所不同，首先其在纖維支氣管鏡的基礎(chǔ)上添加了超聲探頭，其管徑為6.5 mm，通過(guò)聲門(mén)時(shí)的刺激較大，而通常纖維支氣管鏡的管徑為4.8 mm。其次，活檢的路徑不同，行EBUS-TBNA時(shí)，超聲探頭需貼近氣管隆突或支氣管管壁，活檢針在超聲引導(dǎo)下反復(fù)經(jīng)氣管壁進(jìn)出，對(duì)氣管隆突和黏膜刺激較強(qiáng)烈；而氣管鏡檢多對(duì)突入氣管內(nèi)的腫瘤進(jìn)行活檢，一般刺激較小。關(guān)于標(biāo)本的取得，氣管鏡是明視下鉗夾獲得，往往比較迅速準(zhǔn)確，而EBUS-TBNA是在超聲定位下通過(guò)活檢針針吸，并且通常需要對(duì)多組淋巴結(jié)進(jìn)行活檢，根據(jù)所取淋巴結(jié)位置的不同，每次檢查時(shí)間差異較大，但均比氣管鏡檢查時(shí)間延長(zhǎng)［6］。長(zhǎng)時(shí)間的氣管內(nèi)操作需要重復(fù)高效的氣管黏膜表面麻醉，這勢(shì)必增加局麻藥的用量，而在施行氣管表面麻醉時(shí)因黏膜吸收而造成局麻藥中毒的現(xiàn)象并不少見(jiàn)［7］。因此，單純氣管表面麻醉沒(méi)有包含在本研究中。

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血壓、心率、脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳、動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓的比較Tab.2 Comparison of blood pressure, heart rate, Sp(O2), Pa(O2), Pa(CO2) values at different time spot

T組患者為了避免鎮(zhèn)靜后可能發(fā)生舌后墜和誤吸致上呼吸道梗阻，均在入睡后置入喉罩通氣。誘導(dǎo)后發(fā)生的呼吸抑制在人工輔助通氣約1 min左右恢復(fù)自主呼吸。內(nèi)鏡初次進(jìn)入聲門(mén)時(shí)無(wú)患者有嗆咳反應(yīng)發(fā)生，術(shù)中有4例患者發(fā)生嗆咳。嗆咳的程度并不劇烈，多在檢查進(jìn)行到20 min后出現(xiàn)，此時(shí)BIS值并無(wú)明顯改變，推測(cè)是氣管表面麻醉的效果減弱。嗆咳發(fā)生時(shí)伴有血壓升高及心率增快，通過(guò)內(nèi)鏡注入2%利多卡因5 mL或加注30～50 mg異丙酚可消除嗆咳反應(yīng)。術(shù)中自主呼吸潮氣量在4～6 mL/kg左右，雖然此潮氣量看起來(lái)較低，但平均呼吸頻率在16～22次/分，動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈氧飽和度也能夠維持在令人滿意的數(shù)值。較低的潮氣量使術(shù)中Pet（CO2）在45～55 mmHg，Pa（CO2）在50～65 mmHg之間，并均于拔除喉罩后5 min內(nèi)恢復(fù)至正常范圍。

R組和G組患者盡管在靶控輸注和BIS監(jiān)測(cè)下進(jìn)行麻醉，誘導(dǎo)后及術(shù)中的平均血壓仍然低于基礎(chǔ)值，對(duì)于老年和心血管疾病患者增加了心血管意外的風(fēng)險(xiǎn)。兩組患者都使用喉罩保障了上呼吸道通暢，但G組肌松藥的應(yīng)用增加了麻醉的復(fù)雜性，顯著延長(zhǎng)了術(shù)后患者的恢復(fù)時(shí)間及增加術(shù)后惡心嘔吐的概率，并不利于短期住院和門(mén)診患者。

研究過(guò)程中，有2例患者因?yàn)榍翱v隔腫塊較大，影像學(xué)顯示氣管明顯受壓迫偏移，患者稍平臥即感氣急，呼吸困難?？紤]若實(shí)施全身麻醉，使用肌肉松弛藥后可能發(fā)生更嚴(yán)重的壓迫，我們對(duì)其進(jìn)行了氣管及聲門(mén)表面麻醉復(fù)合TCI丙泊酚靜脈鎮(zhèn)靜，用喉罩控制氣道后，在上身抬高30°，患者在完全自主呼吸的情況下順利完成了檢查。R組中有1例患者，前縱隔內(nèi)腫瘤偏右側(cè)靠近上腔靜脈，術(shù)前無(wú)呼吸困難等癥狀，術(shù)后在蘇醒室出現(xiàn)了嚴(yán)重的上腔靜脈回流受阻，上半身明顯青紫，呼吸急促和球結(jié)膜水腫，將其改為右側(cè)臥位后逐漸好轉(zhuǎn)。這提示，晚期肺癌或食道癌患者因縱隔淋巴結(jié)腫大，以及結(jié)節(jié)病、胸腺瘤等壓迫氣管或血管者并不少見(jiàn)，對(duì)于這類患者如使用肌松藥全麻或深度鎮(zhèn)靜可能發(fā)生術(shù)中和術(shù)后呼吸道和血流系統(tǒng)嚴(yán)重的梗阻。保留自主呼吸的氣管及聲門(mén)表面麻醉復(fù)合靜脈鎮(zhèn)靜可能更有利于維持患者術(shù)中及術(shù)后的生命體征穩(wěn)定。

綜上所述，使用TCI丙泊酚鎮(zhèn)靜加上完善的氣管表面麻醉和配伍用瑞芬太尼的TCI靜脈麻醉，適合于情緒緊張或不能耐受檢查的患者，配合喉罩的運(yùn)用，顯著增加了鎮(zhèn)靜狀態(tài)下患者氣道管理的安全性［8］。而全身麻醉不會(huì)有嗆咳和呼吸抑制所致的檢查暫停，且可控制操作時(shí)間（如標(biāo)本為陰性結(jié)果時(shí)轉(zhuǎn)做縱隔鏡淋巴結(jié)活檢術(shù)）。不足之處在于全身麻醉的費(fèi)用較高，蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后PONV的發(fā)生率高及術(shù)后恢復(fù)較慢。

［1］ S?kücü SN, Cetinkaya E, Value of endobronchial ultrasound in staging non-small cell lung cancer ［J］.Tuberk Toraks,2009, 57(4)： 407-412.

［2］ Yasufuku K, Chiyo M, Sekine y, et al.Real-time endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of mediastinal and hilar lymph nodes ［J］.Chest,2004, 126(1)： 122-128.

［3］ Herth FJ, Eberhardt R, Krasnik M, et al.Endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration of lymph nodes in the radiologically and positron emission tomography normal mediastinum in patients with lung cancer ［J］.Chest, 2008, 133(4)： 887-891.

［4］ Krasnik M, Vilmann P, Vilmann P.et al.Preliminary experience with a new method of endoscopic transbronchial real time ultrasound guided biopsy for diagnosis of mediastinal and hilar lesions ［J］.Thorax, 2003, 58(12)： 1083-1086.

［5］ Szlubowski A, Kuzdza? J, Pankowski J, et al.Ultrasound guided transbronchial needle aspiration as a diagnostic tool for lung cancer and sarcoidosis ［J］.Pneumonol Alergol Pol,2008, 76(4)： 229-236.

［6］ 胡鴻, 周賢, 陳海泉, 等.經(jīng)氣管鏡超聲引導(dǎo)針吸活檢術(shù)（EBUS-TBNA）診斷縱膈淋巴結(jié)的初步應(yīng)用［J］.中國(guó)癌癥雜志, 2009, 19(7)： 523-527.

［7］ 葉江楓, 趙中蘇.纖維支氣管鏡術(shù)前利多卡因麻醉死亡2例分析［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志, 2000, 6： 77.

［8］ 徐美英, 周寧, 倪文, 等.嚴(yán)重氣道狹窄患者氣管內(nèi)治療的麻醉管理［J］.臨床麻醉學(xué)雜志, 2003, 19： 14-16.