張淑君，王民集，馬巧琳，華金雙，張帥洲

（河南中醫(yī)學(xué)院針推三附院，河南鄭州 450008）

“四步法”教學(xué)法在針灸臨床帶教中的具體施試

張淑君，王民集，馬巧琳，華金雙，張帥洲

（河南中醫(yī)學(xué)院針推三附院，河南鄭州 450008）

隨著現(xiàn)代生活水平的不斷提高，各種疾病也不斷增加，而針灸在防病治病方面方法簡便易行、療效確切，越來越受到人們的重視，但如何培養(yǎng)好在校的針灸專業(yè)學(xué)生能順利地從學(xué)校走向社會(huì)，從理論學(xué)習(xí)到臨床實(shí)踐，能否承擔(dān)起臨床實(shí)際工作需要，則是針灸老師研究的重要課題。本課題就是對(duì)針灸臨床帶教進(jìn)行教學(xué)改革，提出了“四步法”的教學(xué)法，從而達(dá)到了理論與實(shí)際相結(jié)合的目的。

具體施試；臨床帶教；“四步法”

本文通過詳細(xì)介紹“四步法”的教學(xué)方法，并與常規(guī)帶教方法進(jìn)行對(duì)比，說明“四步法”的教學(xué)方法在促進(jìn)針灸臨床的教學(xué)改革、更新帶教老師的教學(xué)模式、提高教學(xué)質(zhì)量等方面均具有明顯的優(yōu)勢，為針灸臨床帶教提供一種良好的方法和經(jīng)驗(yàn)。現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)道如下：

1 “四步法”教學(xué)改革的思路

針灸推拿學(xué)院的學(xué)生，通過四年的《針灸學(xué)基礎(chǔ)》、《針灸學(xué)臨床》以及其他課程的理論學(xué)習(xí)后，將要用一年的時(shí)間到臨床中去實(shí)習(xí)。因此，臨床實(shí)習(xí)的帶教教學(xué)在實(shí)習(xí)過程中則尤為重要，也是檢驗(yàn)學(xué)生走入社會(huì)，能否承擔(dān)起實(shí)際工作需要的惟一標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)也是針灸基礎(chǔ)理論、基本技能與實(shí)踐相結(jié)合的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。以往臨床中往往缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的帶教方法，帶教老師水平不等、方法各異，致使學(xué)生動(dòng)手機(jī)會(huì)少，故在臨床針刺中，患者拒絕接受實(shí)習(xí)生針刺。這樣不但造成了學(xué)生技能操作水平差，而且使學(xué)生的理論學(xué)習(xí)與實(shí)際操作產(chǎn)生了嚴(yán)重脫節(jié)，進(jìn)而造成畢業(yè)生臨床能力參差不齊，整體水平較低的局面。針對(duì)這種情況，幾年來我們通過多年的臨床帶教，總結(jié)出一套行之有效的帶教方法。

2 “四步法”的教學(xué)方法

“四步法”即第一步：教師替代進(jìn)針，提高針刺技巧；第二步：依據(jù)腧穴特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)施針之法；第三步：提倡雙手操作，注重押手作用；第四步：熟練針刺補(bǔ)瀉，協(xié)調(diào)陰陽平衡。具體操作方法如下：

2.1 教師替代進(jìn)針，提高針刺技巧

當(dāng)患者用針灸方法治病時(shí)，作為一名針灸醫(yī)生，首先要診明病情，辨證施治，選準(zhǔn)腧穴，準(zhǔn)確定位，然后再行針刺治療。治療過程中，首先讓患者選擇適當(dāng)?shù)捏w位，將針刺的腧穴全部暴露于體表，經(jīng)過進(jìn)行針具、醫(yī)者手指和腧穴部位嚴(yán)格消毒后，教師先進(jìn)針，刺過皮層后，在教師的指導(dǎo)下由學(xué)生繼續(xù)推針至一定深度。針刺的整個(gè)過程是由教師和學(xué)生共同配合完成的。這一方面保證了取穴的準(zhǔn)確性，另一方面在進(jìn)針時(shí)使患者無疼痛感，同時(shí)也避免了患者的心理恐懼，還可以使學(xué)生集中精力注意針刺的角度、方向、深度及針下感應(yīng)。

2.2 依據(jù)腧穴特點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)施針之法

根據(jù)證治和腧穴部位等要求，針身刺入皮層后，要掌握針尖的方向、角度、深度的變換，由于針下到達(dá)的組織結(jié)構(gòu)不同，針刺的感應(yīng)及效果也就不同；同一腧穴對(duì)不同的疾病所產(chǎn)生的治療效果也有所不同。因此，指導(dǎo)學(xué)生正確掌握針刺的方向、角度及深度是針刺治療疾病的關(guān)鍵所在，也是學(xué)生在針灸學(xué)習(xí)中的進(jìn)一步要求。如合谷穴，依據(jù)合谷穴特點(diǎn)：《四總穴歌》說“面口合谷收”，因此，合谷穴是治療面癱的首選穴位，但針刺時(shí)，針尖應(yīng)向上斜刺，得氣后再行補(bǔ)瀉手法，使針感向上傳導(dǎo)直達(dá)面部。合谷穴位于在第1、2掌骨之間，約平第2掌骨中點(diǎn)的橈側(cè)緣處，根椐腧穴的局部作用，合谷穴又可治療手指攣急或伸握不利，但在針刺時(shí)，合谷則應(yīng)透刺后溪穴，且令針感傳至整個(gè)手指部，達(dá)到治療局部病變的目的。因此，臨床中只有掌握腧穴的特點(diǎn)，才能引導(dǎo)學(xué)生正確適當(dāng)?shù)貞?yīng)用施針之法，才能獲得較好的療效，才能達(dá)到理論學(xué)習(xí)與實(shí)際操作相結(jié)合的目的。

2.3 提倡雙手操作，注重押手作用

在臨床針刺時(shí)，強(qiáng)調(diào)提倡雙手操作，但還要注重押手作用，因押手的作用在針刺過程中十分重要，它不僅能協(xié)助準(zhǔn)確取穴，而且還可激發(fā)經(jīng)氣，減少進(jìn)針時(shí)產(chǎn)生的疼痛。正如：《難經(jīng)·七十八難》：“知為針者信其左，不知為針者信其右……”因此，指導(dǎo)訓(xùn)練學(xué)生在進(jìn)針操作時(shí)，應(yīng)以拇、示指運(yùn)指力于針尖，中指僅作為扶針指而不等同于發(fā)力指。在施術(shù)之先，進(jìn)行消毒，右手持針，位置盡可能放低，針尖外露0.2～0.3寸。押手在穴位處“重而多按”。由于持針低，力距短，針身很容易刺過皮層，從而做到“輕而徐入”，這樣不僅減少患者的疼痛，而且還能誘導(dǎo)氣至病所，從而提高針刺療效。

2.4 熟練針刺補(bǔ)瀉，協(xié)調(diào)陰陽平衡

疾病有虛實(shí)，針刺也應(yīng)分補(bǔ)瀉。針刺補(bǔ)瀉手法，即針刺治療的補(bǔ)法與瀉法，是指針對(duì)病證虛實(shí)和患者的具體反應(yīng)而實(shí)施的，是決定針刺療效的一個(gè)重要因素。針刺補(bǔ)瀉手法必須在針刺得氣的基礎(chǔ)上進(jìn)行，才能在針刺過程中獲得補(bǔ)虛瀉實(shí)的臨床效應(yīng)，從而達(dá)到協(xié)調(diào)陰陽平衡，而提插補(bǔ)瀉及捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉則是針刺補(bǔ)瀉的基本手法，是促使針刺得氣、催氣、運(yùn)氣的基本方法，它既可單獨(dú)使用，也可復(fù)合使用。在應(yīng)用時(shí)，務(wù)必注意提插的幅度，捻轉(zhuǎn)的角度，兩者均需結(jié)合速度，它們關(guān)系到刺激量的大小。幅度與角度務(wù)必使針身垂直，否則易造成疼痛或肌纖維纏繞。不適當(dāng)?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)往往會(huì)造成患者的針刺不適感。因此，要輔導(dǎo)學(xué)生正確、適時(shí)地使用補(bǔ)瀉手法，避免無法度的使用，以免影響針刺的效果。

3 “四步法”實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容

選擇我院針灸門診實(shí)習(xí)的學(xué)生100名，隨機(jī)分為A、B兩組，A組采用“四步法”教學(xué)法代教作為實(shí)驗(yàn)組，B組采用常規(guī)代教法作為對(duì)照組，進(jìn)一步觀察應(yīng)用本法帶教的學(xué)生與常規(guī)帶教的學(xué)生在臨床技能方面有何區(qū)別。2個(gè)月后根據(jù)我們自制的針刺技能考核評(píng)分量表由針推學(xué)院教學(xué)辦專職人員對(duì)兩組學(xué)生進(jìn)行考核、打分，采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法比較結(jié)果。技能考核成績見表1（表1所用的統(tǒng)計(jì)方法如下：樣本數(shù)是50，用的是t檢驗(yàn)，t值是9.59，在α=0.01水平上有顯著性差異）。

表1中n為各組觀察例數(shù)（人）?！八牟椒ā睂?shí)驗(yàn)組（A組）出科與入科比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）；常規(guī)法對(duì)照組（B 組）出科與入科比較，有非常顯著性差異（P＜0.01）；“四步法”實(shí)驗(yàn)組（A組）與常規(guī)法對(duì)照組（B組）入科比較，無顯著性差異（P＞0.05）；“四步法”實(shí)驗(yàn)組（A 組）與常規(guī)法對(duì)照組（B 組）出科比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

表1 兩組技能考核成績比較（±s，分）

成績“四步法”實(shí)驗(yàn)組（A組）常規(guī)法對(duì)照組（B組）組別 n 入科50 50 13.84±0.33 13.93±3.08出科18.00±1.34 16.01±0.57

以上結(jié)果提示：“四步法”教學(xué)法實(shí)驗(yàn)組（A組）與常規(guī)法對(duì)照組（B組）實(shí)習(xí)訓(xùn)練前針灸技能水平相當(dāng)；兩組經(jīng)過2個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)，針灸技能水平均有顯著提高；經(jīng)過2個(gè)月的臨床實(shí)習(xí)，“四步法”教學(xué)法實(shí)驗(yàn)組（A組）針灸技能水平顯著高于常規(guī)法對(duì)照組（B組），顯示應(yīng)用“四步法”教學(xué)法帶教后的學(xué)生在針刺技巧上優(yōu)于常規(guī)帶教后的學(xué)生。

4 “四步法”教學(xué)評(píng)估

我們通過多種形式，了解學(xué)生對(duì)本方法的評(píng)價(jià)意見，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用“四步法”教學(xué)法帶教的學(xué)生在針刺手法上優(yōu)良率達(dá)96.5%，學(xué)生滿意率達(dá)98%以上。

另外，在研究過程中還發(fā)現(xiàn)“四步法”教學(xué)法實(shí)驗(yàn)組（A組）在實(shí)習(xí)過程中的出勤率較高，操作過程中的認(rèn)真程度更好，操作熟練程度更高，顯示本法能極大地促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，充分提高了學(xué)生的針刺動(dòng)手能力和技術(shù)操作能力，同時(shí)也使患者易于接受，證實(shí)了本教學(xué)法便于推廣，具有較高的推廣價(jià)值。

5 討論

“四步法”教學(xué)法的臨床施試，極大地提高了學(xué)生的動(dòng)手能力及科研能力，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)興趣。通過臨床“四步法”的具體操作，為實(shí)習(xí)學(xué)生提供更多的操作機(jī)會(huì)，使理論和實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來。集情景教學(xué)、場所教學(xué)、快樂教學(xué)于一體，教師學(xué)生情感互動(dòng)，快速地熟練掌握針刺技巧，提高了學(xué)生的自信心，使他們有了一種良好的心態(tài)相伴，實(shí)習(xí)效果顯著提高，并得到患者的認(rèn)同，減少了患者對(duì)實(shí)習(xí)生的排斥感，達(dá)到事半功倍之效，也使學(xué)生對(duì)所學(xué)知識(shí)如烙印般銘刻在心，受益終身。

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G420

A

1673-7210（2010）05（c）-007－02

2010-04-09）

河南省教育科學(xué)“十一五”規(guī)劃課題。

張淑君，女，漢族，副教授，主要從事針灸基礎(chǔ)理論教學(xué)及風(fēng)濕免疫疾病研究。