何忠其 陳松平

近來，由于家庭口角問題而發(fā)生的口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒在基層衛(wèi)生院中的發(fā)生率正逐步提高。有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是指有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后抑制膽堿脂酶的活性，造成乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和膽堿能神經(jīng)過度興奮，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭而出現(xiàn)的一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒等癥狀和體征[1]。對患者進(jìn)行正確及時的搶救，可極大降低致殘、致死率。其中洗胃不徹底常導(dǎo)致急性有機(jī)磷中毒的“反跳”現(xiàn)象。如東縣兵房中心衛(wèi)生院內(nèi)科在救治口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒中應(yīng)用阿托品、氯解磷定聯(lián)合胃管重復(fù)洗胃，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例患者均為如東縣兵房中心衛(wèi)生院內(nèi)科門診收治的口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者（女性44例，男性19例）。其中樂果中毒19例，馬拉硫磷中毒13例，敵敵畏中毒11例，“3911”中毒9例，“1605”中毒8例，混合農(nóng)藥中毒4例。所有病例均符合表1診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[2]并隨機(jī)分為治療組（32例）和對照組（31例），兩組患者在藥物中毒種類、中毒程度、性別及年齡組成上均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

兩組患者均給予常規(guī)治療，導(dǎo)瀉、補(bǔ)液、吸氧，生命體征異常者給予心電監(jiān)護(hù)。首先應(yīng)用阿托品，重度：首劑l0～20mg，5～10min/次；中度：4～10mg，10～30min/次，輕度：2～4mg，30min/次，重復(fù)用量應(yīng)為首劑量的1/2，“阿托品化”后適量維持直至減量觀察。氯解磷定：0.75～1g靜脈注射，30min后再用1次，而后改用0.25g靜脈滴注，6h待病情明顯好轉(zhuǎn)后停藥。同時，治療組患者入院后給予常規(guī)單次徹底洗胃后予保留胃管24h，每4h洗胃，并接胃腸減壓器引流胃內(nèi)殘留洗胃液，于末次洗胃畢拔掉胃管。而對照組患者僅給予常規(guī)法單次徹底洗胃。兩組均于療程結(jié)束后進(jìn)行療效評定。

1.2.2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]

痊愈：臨床癥狀和體征消失，血膽堿酯酶恢復(fù)正常。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征消失，血膽堿酯酶接近正常。無效：治療無效死亡。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)分析

使用Stata10.0統(tǒng)計軟件對兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為顯著性差異標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

治療組32例中，痊愈26例（81.3%），有效4例（12.5%），無效2例（6.3%），總有效率為93.8%；對照組31例中，痊愈18例（58.1%），有效5例（16.1%），無效8例（25.8%），總有效率為74.2%。治療組總有效率與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療強(qiáng)調(diào)早期診斷、早期治療，徹底清除毒物，正確使用阿托品和膽堿酯酶復(fù)能劑，同時注意保護(hù)各組織器官。阿托品能拮抗乙酰膽堿對副交感神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，對減輕、消除毒蕈堿樣癥狀和對抗呼吸中樞抑制有效，原則上診斷一經(jīng)確立，應(yīng)立即使用阿托品，并盡早達(dá)到阿托品化，并應(yīng)間斷維持，以防反跳及阿托品中毒。阿托品化[2]是指患者出現(xiàn)口干、皮膚干燥、顏面潮紅、心率加快，肺濕音減少或消失，可伴有輕微煩躁。阿托品中毒常表現(xiàn)為瞳孔擴(kuò)大、神志模糊、煩躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留等[2]。阿托品中毒引起的反復(fù)抽搐、高熱、昏迷、腦水腫、肺水腫、呼吸抑制都是死亡的主要原因，但阿托品對煙堿樣癥狀和膽堿脂酶活力恢復(fù)無效。因此，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒最理想的治療是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品兩藥合用，使膽堿酯酶脫磷化，從而恢復(fù)酶的活性，從根本上發(fā)揮治療作用。

表1 急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)

對于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，不論服毒劑量多少、時間長短，均須進(jìn)行積極正確的洗胃。如洗胃不徹底，胃皺壁殘留農(nóng)藥可持續(xù)吸收入血。同時，已吸收入血的農(nóng)藥可在胃腸道與血漿間形成循環(huán)，胃腸道分泌越多，血漿濃度越高，毒性越強(qiáng)，周而復(fù)始[4]。有機(jī)磷農(nóng)藥吸收入血后還可通過肝腸循環(huán)形成毒性更強(qiáng)的物質(zhì)，如對氧磷、氧化樂果，較之前的對硫磷、樂果毒性增加了300～6000倍[5]。目前有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的急救多數(shù)仍強(qiáng)調(diào)單次徹底洗胃并佐以瀉藥，往往難以達(dá)到顯著效果，因為有資料顯示中毒后30min內(nèi)進(jìn)行洗胃也僅僅只能排出約30%的毒物[6]。所以必須重復(fù)洗胃，清除胃壁殘毒，阻斷胃腸道-血漿-胃腸道循環(huán)及肝腸循環(huán)，才能將體內(nèi)殘毒排出體外，解除對膽堿酯酶的抑制，恢復(fù)血膽堿酯酶活性，增加搶救成功率，減少并發(fā)癥及后遺癥，縮短平均住院日。

本研究采用阿托品、氯解磷定聯(lián)合保留胃管重復(fù)洗胃救治口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，結(jié)果顯示治療組總有效率達(dá)93.8%，臨床療效優(yōu)于對照組，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明采用保留胃管重復(fù)洗胃可大大提高口服有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者救治率，具有協(xié)同效應(yīng)，鑒于本研究的樣本量仍較小，今后將進(jìn)行大樣本觀察以進(jìn)一步證實。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1139-1145.

[2]陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:673-674.

[3]孫傳興.臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2002:146.

[4]Wilson JD,Braunwald E,Hselbacher KJ,et a1.哈里遜內(nèi)科學(xué)(下冊)[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1994:544-547.

[5]鄧天吉,許小宣,吳正乎.樂果的毒理和口服中毒l2例救治體會[J].中國急救醫(yī)學(xué),1999,19(7):428.

[6]溫加登·史密斯·貝內(nèi)特.西氏內(nèi)科學(xué)(第1卷)[M].19版.西安:世界圖書出版公司,1995:176-177.