房潔渝 肖亮燦* 郭雋英 徐 輝

小兒手術后躁動是全身麻醉后經常出現的問題。麻醉后躁動對患者和醫(yī)護人員都有不良的影響。小兒躁動可引起各種管道的脫落，比如靜脈輸液、胃管、引流管和心電監(jiān)護儀的探頭脫落，給小兒帶來極大的風險。而且一些手術要求術后盡量鎮(zhèn)靜，保證手術效果，減少出血，例如口腔科、耳鼻喉科、脊柱手術等。另一方面，患者躁動也給麻醉復蘇室的護士帶來工作量的上升，需要增加人手來保護、固定患者，以及幫助注射藥物。本研究的目的是探討右美托咪啶在預防小兒全身麻醉后躁動的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例行口腔、耳鼻喉、體表整形手術的小兒患者。男36例、女24例，年齡3～10歲，體質量15～35kg，ASAⅠ級。排除肝腎功能障礙、心臟畸形、智力異常、發(fā)育遲緩的患者。隨機分為對照組（n=30）和右美托咪啶組（n=30）。對照組注射生理鹽水10mL，右美托咪啶組注射右美托咪啶0.5μg/kg。麻醉方法：小兒采用靜脈麻醉誘導，依次靜脈注射丙泊酚1.5～2.0mg/kg，羅庫溴銨1mg/kg，芬太尼2～4μg/kg。選用合適的型號氣管導管行氣管插管，機械呼吸，調節(jié)通氣使PETCO2維持在35～40mmHg。麻醉維持：吸入2%～3%的七氟醚，間斷靜注羅庫溴銨0.2mg/kg。麻醉后手術開始前開始給試驗藥物，對照組靜脈輸注生理鹽水15mL，試驗組靜脈注射右美托咪啶0.5μg/kg，稀釋到15mL，用15min輸完。術畢新斯的明拮抗肌松，待呼吸平順，潮氣量、分鐘通氣量、咽喉反射符合拔管指征后拔除氣管導管。在手術后如果發(fā)生4級以上的躁動,予芬太尼1μg/kg。

1.2 觀察項目

①監(jiān)測術中心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DPB）、心電圖、血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）。②記錄手術結束至拔管的時間，記錄拔管后10min內疼痛、嗆咳、嘔吐、躁動、嗜睡、舌后墜等不良反應。③觀察患者手術后躁動的發(fā)生率和躁動的發(fā)生時間； 躁動程度評估采用4級的評估方法：1級為平靜；2級為輕度煩躁，間斷呻吟，但能夠平靜下來；3級為中度躁動，不容易安靜下來；4級為重度躁動及喊叫，定向障礙。本研究中，判斷躁動的發(fā)生標準是1～2級為無躁動，3～4級為發(fā)生術后躁動。③記錄芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥使用情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

兩組患者性別、年齡、體質量、手術時間無顯著差異。所有患者完成本試驗。右美托咪啶組開始注射試驗藥物5min后，患者的心率緩慢下降，比注射前平均下降22次/分，與基礎心率相比心率的下降有統(tǒng)計學差異。個別心率下降明顯的患者，經過注射阿托品，心率保持在80次/分以上。對照組的心率無顯著變化。兩組血壓比基礎值無顯著升高或下降。兩組患者術畢至拔除氣管導管時間差異無顯著性（P＞0.05）。

術后躁動發(fā)生率為對照組33.3%，右美托咪啶組6.7%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。右美托咪啶組4～5級躁動的2例患者給予芬太尼；對照組4～5級躁動的10例患者給予芬太尼。

兩組均未出現舌后墜、呼吸抑制等嚴重并發(fā)癥。

表1 手術后躁動的人數和手術后拔除氣管導管的時間

3 討 論

小兒手術后躁動是臨床上一個重要的問題。因為躁動不僅給患兒帶來各種危險，也給醫(yī)護人員的工作帶來非常多的不便和挑戰(zhàn)。術后躁動的原因有很多，例如氣道梗阻、低氧血癥、疼痛刺激、快速蘇醒等，但目前尚無確切的原因可解釋所有的術后躁動、譫妄。躁動的預防處理有術前訪視消除小兒的焦慮情緒，吸入麻醉時復合應用丙泊酚等。也有人認為非甾體類藥物、曲嗎多、芬太尼能夠通過減輕手術后的疼痛減少術后的躁動[1]。對可樂定的研究也表明它有類似的作用。但目前尚無確切的方法預防術后的躁動。

右美托咪啶是α2-受體激動劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的作用[2,3]。本研究顯示，手術中應用右美托咪啶，能夠顯著減少手術后躁動的發(fā)生。從而減少了手術后的芬太尼等鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的應用。減少了手術后呼吸抑制發(fā)生的可能性，保障了患兒手術后的安全。

右美托咪啶對呼吸的影響輕微，因此，不會出現呼吸抑制。雖然觀察到拔除氣管插管前的氣道咳嗽反射略弱，但呼吸指標沒有影響，不影響拔除氣管導管的時間。這樣，也可能對有上呼吸道感染的氣道高反應性的患兒有利。 有研究認為，右美托咪啶能減緩圍拔管期心血管反應，同時也能削弱氣管導管的刺激，抑制應激時兒茶酚胺的釋放。右美托咪啶對循環(huán)的影響主要是減慢心率，應用初期血壓略升高，隨著時間延長，血壓比基礎值輕度下降。本研究中，小兒的心率無嚴重的下降。對于小兒的麻醉來說，保持合適的心率對維持心排血量是非常重要的。如果有心率明顯下降，應使用阿托品等藥物保持心率。

Tobias等對機械通氣的患者推薦的右美托咪啶的輸注劑量是0.25～0.75μg/（kg·h）[3]。由于我們選取的是1～2h的小兒手術，因此，右美托咪啶0.5μg/kg單次輸注是安全的。并未延長拔除氣管導管的時間。

因此，全身麻醉手術中應用右美托咪啶，能夠有效預防全身麻醉小兒患者手術后躁動。

[1]Cravero JP,Beach M,Thyr B,et al.The effect of small dose Fentanyl on the emergence characteristics of pediatric patients after sevoflurane anesthesia without surgery[J]. Anesth Analg,2003,97(2):364-367.

[2]孫捷豪,韓寧,吳秀英.美托咪啶用于全身麻醉的隨機對照試驗的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學雜志,2008,8(9):773-780.

[3]Al-Zaben KR,Qudaisat IY,Al-Ghanem SM,et al.Intraoperative administration of dexmedetomidine reduces the analgesic requirements for children undergoing hypospadius surgery[J]. Eur J Anaesthesiol,2010,27(3): 247252.