孫曉群 馮慶華 金靜芬

消化道腫瘤患者常為中老年人，由于疾病本身的病理生理改變、術前禁食和腸道準備，對血容量改變的適應能力降低；全麻藥物對容量血管有一定的擴張作用，可進一步加重有效循環(huán)血容量不足，加上全麻藥對心臟的直接抑制作用，全麻誘導期循環(huán)可發(fā)生較大波動。大量研究表明，容量治療時采用的液體種類、劑量、實施時機的選擇對患者圍術期血液動力學、內(nèi)環(huán)境可產(chǎn)生不同的影響。我們先期臨床研究也表明，全麻誘導前預充晶體或膠體液可以預防誘導期循環(huán)紊亂，但考慮麻醉前患者缺失的體液主要是細胞外液，因此我們就想用晶體膠體混合液來預充，以探索該方法的效果和安全性，為臨床全麻誘導前容量治療措施的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

擬行消化道腫瘤手術患者60例，ASAⅠ～ Ⅱ級，年齡40～65歲，體質(zhì)量（67±19）kg，身高（165±21）cm。既往無呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病史，無藥物過敏史，凝血功能未見異常，血紅蛋白濃度（Hb）≥120g/L，紅細胞比容（Hct≥32%）、血白蛋白濃度（Hb≥35g/L）。隨機分為3組，每組20例（n=20），Ⅰ組、Ⅱ組和Ⅲ組。

1.2 試驗方法

麻醉前30min肌內(nèi)注射阿托品0.5mg和苯巴比妥鈉100mg。入室后局麻下行硬膜外穿刺置管，并用1%利多卡因5mL試驗，用酒精棉球測溫覺感覺平面，無平面者剔除試驗。同時在局麻下行右頸內(nèi)靜脈、橈動脈置管用于監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）和舒張壓（DBP），常規(guī)監(jiān)測心率（HR）、心電圖、脈搏氧飽和度、氣道壓力。全麻誘導用藥芬太尼4μg/kg、異丙酚2mg/kg、司可林2mg/kg，麻醉誘導用藥由同一人按同一速度推注。全麻維持吸入七氟烷，間斷靜脈注射芬太尼和阿曲庫胺，硬膜外間斷給0.375%左旋布比卡因4～5mL。

Ⅰ組麻醉誘導前30min經(jīng)頸內(nèi)靜脈預充乳酸鈉林格液（批號0902031，華裕制藥有限公司）15mL/kg，Ⅱ組麻醉誘導前30min經(jīng)頸內(nèi)靜脈預充6%羥乙基淀粉130/0.4（批號0904125，南京正大天晴有限公司）15mL/kg，Ⅲ組麻醉誘導前30min經(jīng)頸內(nèi)靜脈預充乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉130/0.4混合液，混合液配置方法為乳酸鈉林格液500mL和500mL 6%羥乙基淀粉130/0.4 15mL/kg混合后注入1000mL輸液袋。MAP低于基礎值的30%時，靜脈注射麻黃堿7～10mg，HR＜50次/min，靜脈注射阿托品0.5mg。

1.3 監(jiān)測指標

入室記錄，平靜后（基礎狀態(tài) T0）、輸液結束后（T1）、誘導后即刻（T2）、插管后即刻（T3）、插管后15min（T4），MAP、DBP、HR、CVP，監(jiān)測T0、T1時 Hb、Hct。記錄各組MAP＜70mmHg或DBP＜60mmHg例數(shù)，如果MAP和DBP都小于規(guī)定值，計算為1例。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用重復測量設計的方差分析，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者一般情況各項指標、麻醉用藥量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 3組MAP、DBP、HR、CVP、 Hct、Hb T0時組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），Ⅱ組T1、T2、T3、T4時CVP與Ⅰ、Ⅲ組同時點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），Ⅱ組有兩例患者CVP高于12cmH2O，Ⅰ組T4時CVP與Ⅱ、Ⅲ組同時點比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），與本組基礎值比較差異無統(tǒng)計學意義。Ⅰ組MAP＜70mmHg或DBP＜60mmHg總例數(shù)4例，Ⅱ組0例，Ⅲ組1例組間比較差異無統(tǒng)計學意義。3組患者不同時點血流動力學指標變化見表2。

2.3 3組Hct和Hb T0、T1時組間比較差異無統(tǒng)計學意義，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表1 3組患者一般情況、麻醉誘導用藥量比較（n=20）

表2 3組患者不同時點血流動力學指標變化（n=20）

表3 3組患者不同時點Hb和Hct比較（n=20）

所有患者均順利完成實驗，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ組患者心電圖、氧飽和度及氣道壓力變化均在正常范圍，未出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫、組織肉眼水腫等并發(fā)癥。

3 討 論

容量治療是臨床麻醉的重要組成部分之一，在麻醉誘導期這一階段，如何通過輸液來填充術前液體缺失量和麻醉后血管擴張引起的相對循環(huán)容量不足，目前研究結果仍然有限。容量多或少都導致微循環(huán)灌注下降及細胞代謝障礙，影響組織生長愈合。一般術前禁食、禁飲10h接近急性脫水狀態(tài)，細胞外液量（ECFV）減少，成人消化道手術減少量可達15mL/kg，而究竟如何補、補什么未有明確結論。急性高容量血液稀釋（AHH）已廣泛用于成年患者圍手術期的容量治療，能起到穩(wěn)定循環(huán)，減少出血量，提高氧供，臨床一般采用中度AHH，用量是15mL/kg[1]。而此類研究是在麻醉誘導后實施，對誘導前預擴容的研究比較少。全麻期間發(fā)生的低血壓與臨床不良預后相關，甚至可能發(fā)生心腦血管不良事件。正常情況下組織僅利用氧供的10%～25%，有研究證實最適合人體組織氧供的Hct為30%左右[2]。在推薦劑量內(nèi)15mL/kg羥乙基淀粉130/0.4能使血液血液達到輕、中度稀釋，可有效地改善微循環(huán)的血液灌注，組織血流量和氧供明顯增加，不會對肝、腎功能產(chǎn)生不利影響。本研究3組患者在預充液體后Hct均在30%左右，Hb變化也在臨床可接受范圍，提示麻醉前預充液體不僅能補充機體術前缺失的液體量、而且對血液有一定程度的稀釋作用，有利于保持機體氧供需平衡。

Sharma等[3]建議可通過麻醉前擴容的方法來預防循環(huán)紊亂導致的并發(fā)癥。Baraka等[4]證明，在麻醉前預防性靜脈輸液擴充血容量有利于維持循環(huán)功能穩(wěn)定。麻醉前預擴容最大的顧慮是高容量狀態(tài)對血流動力學、心肺組織的影響。MAP、HR、CVP是反映心臟負荷與功能狀態(tài)的基本指標，反映了容量負荷以及心臟的代償能力，而DBP與重要臟器的灌注壓密切相關，所以把DBP作為誘導期容量變化的參考指標。本研究結果表明，3組預擴容后MAP、DBP、HR誘導期變化平穩(wěn)，能有效避免低血壓的發(fā)生，有利于保持重要臟器循環(huán)灌注。而輸注乳酸鈉林格液組有4例患者在誘導結束即刻和/或誘導15min后有少數(shù)病例MAP、DBP仍低于要求，證明其擴容時效短，與輸注膠體或晶體膠體混合液沒有優(yōu)勢。過量的晶體液會導致凝血功能異常，皮膚水腫，降低組織的氧化延遲傷口的愈合[5,6]。

近年來很多學者對晶體液預防性擴容的療效提出質(zhì)疑，因為乳酸林格液靜脈注射30min后只有約28%的液體留在外周血管，而其余部分則分布在組織間隙。嚴佳等[7]研究提示，健康志愿者禁食、禁飲10h，血液有一定程度的濃縮，其基礎血容量較正常值偏低，給予輸注乳酸林鈉格液15mL/kg，在輸液結束時乳酸林鈉格液液體潴留率（FR）30%±3%，輸液結束后40minFR僅為13%±6%。本研究也提示麻醉誘導后15min輸注乳酸林鈉格氏液組，DBP、MAP、CVP較Ⅱ、Ⅲ組低，不利于手術前的麻醉加深。而6%羥乙基淀粉130/0.4幾乎100%留在血管內(nèi)從而很好地起到擴容作用，Christensen等[8]等研究發(fā)現(xiàn)輸注6%羥乙基淀粉130/0.3 500mL后即刻循環(huán)容量平均增加470mL，4h為265mL和8h后為120mL。其擴容效率高，但CVP升高明顯，2例患者在輸液結束時CVP達到12cmH2O以上，雖未發(fā)生心力衰竭、肺水腫，但值得臨床重視。本研究結果提示麻醉前預充乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉130/0.4混合液，可以減少膠體的輸入量，適當補充乳酸鈉林格液，CVP變化平穩(wěn)，可以避免內(nèi)環(huán)境的紊亂。董泉等[9]等研究報道，當輸注膠體量介于8～15mL/kg，血容量-心排血量曲線可能位于平臺期，即此劑量的液體預填充可維持血流動力學狀況于相對穩(wěn)定的水平。容量治療應采用膠體液與晶體液相結合的方法，單純用晶體液會增加組織水腫對肺手術和腹部手術不利[10]。

本研究中所有患者在預充15mL/kg液體后未出現(xiàn)容量過量并發(fā)癥，可能機制有：①NO、心鈉素分泌增多，通過擴張血管，降低外周血管阻力，減輕心臟的后負荷，有利于增強機體的代償功能。②快速輸注的液體量在患者能接受的范圍。同時一定的容量負荷又可以刺激心房和血管壁的容量感受器反射性地降低交感神經(jīng)的緊張性。③機體通過增加淋巴引流代償機制，避免發(fā)生肺水腫，有研究結果證實，機體容量負荷增加時，肺外組織間隙的水分增加，淋巴引流可以增強5～10倍，從而減輕了肺組織的容量負荷，避免肺水腫的發(fā)生[11,12]。④椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯后容量血管擴張作用。由于目前還不能方便準確地監(jiān)測血容量和每搏排血量，我們還是依靠常用的中心靜脈壓、血壓、心率動態(tài)變化監(jiān)測[10]。本研究限于條件只能作上述指標監(jiān)測并作動態(tài)分析。如果有條件應該作用食道超聲心動圖（TEE）監(jiān)測CO、SV、PCWP等心功能指標，使實驗結果更具科學性。

總之，消化道腫瘤手術患者術前存在一定程度的脫水，主要以細胞外液為主，麻醉誘導前有必要進行液體補充。全麻誘導前預充乳酸鈉林格液、6%羥乙基淀粉130/0.4或乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉130/0.4混合液能預防低血壓的發(fā)生，保持誘導期循環(huán)的穩(wěn)定，而預充一定量的晶體膠體混合液更符合生理要求，其擴容效果確切。

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