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(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科,吉林長(zhǎng)春 130033)

老年腹腔鏡膽囊手術(shù)對(duì)患者眼內(nèi)壓的影響

朱志華,高 明*,張聞?dòng)?/p>

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院麻醉科,吉林長(zhǎng)春 130033)

*通訊作者

圍術(shù)期視力損害是一種少見(jiàn)但嚴(yán)重的并發(fā)癥,以往我們沒(méi)有引起足夠的重視,據(jù)報(bào)道全麻術(shù)后此類并發(fā)癥發(fā)生率為1/61 000[1]。它可導(dǎo)致患者視力暫時(shí)性部分或全部缺失,甚至永久性失明,尤其對(duì)于老年人,視力損害的發(fā)生率升高[2]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)具有創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),現(xiàn)已成為膽囊手術(shù)的首選術(shù)式,對(duì)于老年患者圍術(shù)期CO2氣腹,是否會(huì)導(dǎo)致視力影響未見(jiàn)報(bào)道,在此我們觀察了28例老年腹腔鏡膽囊切除術(shù)中患者眼內(nèi)壓的變化,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ-Ⅱ級(jí),年齡65歲以上的老年腹腔鏡膽囊切除患者,年齡65-94歲,男10例,女18例。術(shù)前外科診斷為慢性結(jié)石性膽囊炎、單純性膽囊炎、膽囊息肉伴膽囊炎。術(shù)前無(wú)眼部相關(guān)疾病。

1.2 麻醉方法

麻醉前30 min肌注長(zhǎng)托寧1 mg,入室后開(kāi)放靜脈,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電、血氧,行左橈動(dòng)脈穿刺,監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。靜注咪唑安定 0.02 mg/kg,舒芬太尼 0.4 μ g/kg,依托咪酯0.2 mg/kg,維庫(kù)溴銨 0.1 mg/kg,面罩給氧去氮三分鐘后行氣管內(nèi)插管,術(shù)中吸入七氟醚維持麻醉。呼吸機(jī)潮氣量8 ml/kg,呼吸頻率12次/分,吸呼比1∶2。人工氣腹壓12 mmHg,呼末CO2分壓35-45 mmHg,術(shù)中常規(guī)補(bǔ)充乳酸林格氏液。

1.3 眼壓測(cè)定

使用Tono-Pen美式眼壓計(jì)(Reichert,Inc,USA),每天使用前常規(guī)校準(zhǔn)。全麻狀態(tài)下測(cè)量者站在患者頭上側(cè),左手分開(kāi)患者左眼上下眼瞼,暴露角膜,右手持筆式眼壓計(jì)連續(xù)快速垂直輕觸角膜三次,取三次測(cè)量的平均值。分別與全麻后5 min(TO)、氣腹后5 min(T1)、氣腹后15 min(T2)、氣腹結(jié)束前 5 min(T3)、氣腹結(jié)束后 5 min(T4)、氣腹結(jié)束后 15 min(T5),記錄眼壓、MAP 和HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,各時(shí)點(diǎn)比較采用單因素方差分析。

2 結(jié)果

全組患者均順利完成手術(shù),人工氣腹時(shí)間20 min-95 min。術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP、HR差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。TO時(shí)眼壓在正常范圍,T1-T4時(shí)眼內(nèi)壓明顯升高(P＜0.05),T2、T3時(shí)較T1時(shí)進(jìn)一步升高(P＜0.05),T3時(shí)達(dá)最高,T4時(shí)較 T3明顯下降(P＜0.05),T5時(shí)恢復(fù)到TO水平(表1)。

表1 患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和IOP的變化(±s,n=28)

表1 患者術(shù)中各時(shí)點(diǎn)MAP、HR和IOP的變化(±s,n=28)

注:與 TO比較,a P＜0.05;與 T1比較,b P＜0.05;與 T3比較,c P＜0.05

TO T1 T2 T3 T4 T5 MAP(mmHg) 83±14 89±12 78±11 73±13 79±15 77±12 HR(次/分) 66±8 74±9 72±12 76±10 65±6 62±5 IOP(mmHg) 16.3±2.8 20.9±2.9a 25.1±4.4ab 28.2±5.5ac 21.3±3.6ab 16.2±3.1bc

3 討論

圍術(shù)期的眼部損害的危險(xiǎn)因素主要有特殊體位、貧血、低血壓、低氧血癥等因素[3],老年人,尤其是合并有糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、青光眼等疾病的,圍術(shù)期眼損害的發(fā)生率會(huì)明顯增加。隨著腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步,腹腔鏡膽囊切除術(shù)已代替了傳統(tǒng)的開(kāi)腹膽囊切除術(shù),氣腹給老年人帶來(lái)相關(guān)的損害必會(huì)相應(yīng)增加,應(yīng)引起臨床高度重視。

眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力,生理性眼壓的穩(wěn)定主要有賴于房水生成量與排出量的動(dòng)態(tài)平衡。眼壓高低主要取決于房水循環(huán)中的三個(gè)因素:睫狀突生成房水的速率;房水通過(guò)小梁網(wǎng)流出的阻力和上鞏膜靜脈壓。如果房水生成量不變,則房水循環(huán)途徑中任何一環(huán)發(fā)生阻礙,房水不能順利流通,眼壓即可升高[4]。人工氣腹時(shí)腹內(nèi)壓升高導(dǎo)致膈肌上抬,影響肺通氣使胸內(nèi)壓上升,膈肌壓力亦會(huì)傳導(dǎo)至心包膜使心臟充盈受限,靜脈回流受阻,以上因素均可導(dǎo)致眼靜脈擴(kuò)張回流受阻。眼部靜脈系統(tǒng)的特點(diǎn)是全程無(wú)瓣膜,靜脈血管擴(kuò)張回流受阻即可引起房水通過(guò)小梁網(wǎng)流出的阻力增大和上鞏膜靜脈壓升高,從而導(dǎo)致眼內(nèi)壓增高。眼內(nèi)壓升高時(shí)壓迫視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈,使眼灌注壓降低,造成視網(wǎng)膜缺血,嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞,致視力損害[5]。

根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果,人工氣腹時(shí)間延長(zhǎng),患者眼內(nèi)壓逐漸上升。老年人代償能力下降,尤其是伴有眼部疾病、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化的患者,應(yīng)盡量減少氣腹時(shí)間,警惕眼壓上升可能造成的眼部損害。進(jìn)行一般的眼保護(hù)如閉合上下眼瞼,避免眼部受壓可預(yù)防眼部并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]A Queiros,JM Gonzalez-Meijome,P Eernades,et al.Technical Note:A comparison of central and peripheral intraocular pressure using rebound tonometry[J].Ophthalmic and Physiogical Optics,2007,27(9):506.

[2]HA Reitsamer,Whitil C,K Hornykewycs,et al.Relationship between IOP and age in the Salzburg-Moorfields-Collaborative Glaucoma study[J].Acta Ophthalmologica,2009,87(9):244.

[3]Faris A,A Harding,D Henson,et al.Effectiveness of intraocular pressure phasing[J].Acta Ophthalmologica,2007,85(9):497.

[4]Carlos G,Rafeal L,Alexanclre S,et al.A greement between stress intraocular pressur and long-term intraocular pressure measurements in primary open angle glaucoma[J].Clinical and Experimental Ophthalmology,2009,37(4):270.

[5]N Vieira,E Vieira,ML Veronese,et al.Intraocular pressure variation during different surgical procedures in rabbit eyes[J].Acta Ophthalmologica,2008,86(9):520.

1007-4287(2010)07-1143-02

2009-03-12)