楊維忠,溫必盛,賴(lài)雪珍,潘洪珍

(海南醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院消化內(nèi)鏡科,海南 ?？?570311)

Dieulafoy病是一種少見(jiàn)的引起消化道大出血的原因之一,具有起病急、出血量大、常合并有出血性休克、可危及病人生命的特點(diǎn)。由于該病出血部位隱匿,臨床上不容易作出診斷,隨著這幾年內(nèi)窺鏡技術(shù)的進(jìn)步以及對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷提高,內(nèi)窺鏡治療已成為 Dieulafoy病的首選治療方法,而且內(nèi)鏡下治療的方法很多,有局部注射腎上腺素、硬化劑、鈦夾閉合、微波燒灼、激光止血和高頻電凝止血等。我科從 2000年 2月到 2008年 2月對(duì)上消化道 Dieulafoy病進(jìn)行內(nèi)鏡下鈦夾閉合聯(lián)合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療,取得滿(mǎn)意的治療效果,現(xiàn)報(bào)道如下:

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病人 42例,男性 31例,女性 11例,年齡 17-76歲,平均 53.5歲。所有病人均表現(xiàn)為不同程度的嘔血和黑便,伴有出血性休克 33例,合并有心肌缺血 10例,高血壓 13例,糖尿病 6例,肺氣腫 5例,發(fā)病前服用阿斯匹林或非甾體抗炎藥(NSAIDs)11例。

1.2 治療器械 Fujinon EG-450HR型胃鏡,Olympus HX-600-090和Olympus HX-610-135鈦夾,VINF-25注射針(Willson-Cook公司)。

1.3 治療方法 本組病人入院后常規(guī)給予輸血、補(bǔ)液、止血、抑酸、吸氧等治療,病人生命體征穩(wěn)定后于 24 h內(nèi)行急診胃鏡檢查,內(nèi)鏡診斷 Dieulafoy病的標(biāo)準(zhǔn)是:1)噴射狀出血或滲血或有新鮮血凝塊,出血來(lái)自于小于 3 mm的小表淺黏膜缺損處,而周?chē)つふ！?)小的表淺黏膜缺損,無(wú)一般潰瘍的凹陷,表面可見(jiàn)突出的血管,而周?chē)つふ?無(wú)論有無(wú)活動(dòng)性出血,所有病人均行心電監(jiān)護(hù),血氧飽和度的檢測(cè),進(jìn)行術(shù)前談話(huà)并簽字。進(jìn)鏡過(guò)程中注意觀察可能的出血病灶,如果胃內(nèi)有大量血液,通過(guò)吸引清除血凝塊及改變體位,必須進(jìn)鏡到十二指腸降部后再退鏡觀察,盡可能的觀察到每一個(gè)部位。確定出血部位后,根據(jù)病人出血病灶的情況:1)病灶為活動(dòng)性出血或?yàn)榛顒?dòng)性滲血,視野不清,先在病灶周?chē)炙狞c(diǎn)注射 1∶10 000腎上腺素 10-20 ml,注射部位要深,以病灶周?chē)つぐl(fā)白為準(zhǔn),這時(shí)病灶出血停止或出血減少,反復(fù)用生理鹽水沖洗病灶,將病灶暴露清楚后用 1-2枚鈦夾閉合病灶;2)病灶為血管顯露或血栓附著者,內(nèi)鏡下用 1-2枚鈦夾閉合病灶,然后在病灶周?chē)⑸?1∶10 000腎上腺素 10-20 ml。對(duì)于 72 h內(nèi)再次出血的病人進(jìn)行第二次內(nèi)鏡下鈦夾閉合聯(lián)合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療,經(jīng)第二次內(nèi)鏡治療的病人止血失敗轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

1.4 療效判斷 止血標(biāo)準(zhǔn):胃管內(nèi)抽出無(wú)血性液體;生命體征穩(wěn)定,血紅蛋白和紅細(xì)胞穩(wěn)定,血尿素氮正常;3 d內(nèi)止血有效。

2 結(jié) 果

42例病人均在急診胃鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn) Dieulafoy病灶,Dieulafoy病灶位于食管下端 8例,胃底 14例,胃體 5例,胃竇 3例,十二指腸球部 4例,十二指腸球部降部交接處 3例,十二指腸降部 5例。表現(xiàn)為Forrest Ia 28例,Forrest Ib 10例,Forrest IIa 4例。內(nèi)鏡治療后 42例病人即時(shí)止血(100%),5例病人(11.9%)因再次出血進(jìn)行第二次內(nèi)鏡下鈦夾閉合聯(lián)合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療,2例病人出血停止,3例(7.15%)病人因效果欠佳轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,這 3例病人的出血部位均在十二指腸球部、降部交接處。內(nèi)鏡下鈦夾閉合聯(lián)合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療上消化道 Dieulafoy病總有效率為92.85%。

3 討 論

Dieulafoy病是一種少見(jiàn)的的消化道嚴(yán)重出血的疾病,具有出血病灶隱匿,出血量大,常合并有出血性休克等特點(diǎn),嚴(yán)重威脅病人的生命。1898年法國(guó)外科醫(yī)生 Dieulafoy報(bào)道了 7名健康人突發(fā)致命性消化道大出血,Dieulafoy發(fā)現(xiàn)其病灶中央有一條裸露的動(dòng)脈出血,1989年 Dieulafoy病正式列入美國(guó)胃腸道和肝臟疾病一書(shū)。該病發(fā)病機(jī)制多數(shù)人認(rèn)為是胃腸周?chē)鷦?dòng)脈分支進(jìn)入漿膜和肌層后缺乏逐漸變細(xì)的過(guò)程,以粗大的血管抵達(dá)黏膜下,血管直徑可達(dá) 0.6-4.0 mm,為正常的 5-20倍,該動(dòng)脈從黏膜下折返,形成垂直袢,在黏膜下形成壓力很高的銳角狀血管突起,該血管搏動(dòng)的結(jié)果一方面使黏膜受壓萎縮,形成壓迫性急性潰瘍,另一方面使折返的頂部血管性擴(kuò)張,最終破裂出血[1]。Norten ID[2]報(bào)道 51%的Dieulafoy病人發(fā)病前服用阿斯匹林或 NSAIDs,13%的 Dieulafoy病人發(fā)病前服用華法令,62%的 Dieulafoy病人同時(shí)患有心血管疾病,44%的 Dieulafoy病人同時(shí)患有高血壓病,17%的 Dieulafoy病人同時(shí)患有糖尿病,13%的 Dieulafoy病人同時(shí)患有惡性腫瘤,11%的 Dieulafoy病人同時(shí)患有慢性肝病,與本組病人的合并癥相似。Dieulafoy病灶可遍及全消化道,但絕大多數(shù)位于賁門(mén)區(qū) 6 cm內(nèi)胃黏膜。本組病人64.28%(27/42)的病灶位于此范圍內(nèi),該病平均發(fā)病年齡 50歲,男性占發(fā)病數(shù)的 86%-89%,本組病人平均年齡 53.5歲,男性占 73.8%。

因?yàn)?Dieulafoy病本質(zhì)是一種動(dòng)脈出血性疾病,主要的治療方法是外科手術(shù)及腹腔鏡治療[3-5],但Dieulafoy病往往合并有其他慢性病,限制了外科手術(shù)的治療。這幾年隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展,內(nèi)鏡下治療 Dieulafoy病取得顯著的治療效果,內(nèi)鏡治療的方法很多,有硬化注射法、腎上腺素注射法、激光凝固法、氬氣刀燒灼等[6-7]。劉德良等[8]對(duì) Dieulafoy病變出血采用內(nèi)鏡下皮圈套扎治療 28例病人,早期止血率為 92.9%,再出血率為 7.1%,并發(fā)癥發(fā)生率為 3.6%,長(zhǎng)期止血率為 99.5%。范惠珍等[9]經(jīng)內(nèi)鏡注射治療 Dieulafoy病活動(dòng)性出血的臨床應(yīng)用,止血成功率為 95.65%,需第二次內(nèi)鏡治療成功者 3例 (0.11%),治療失敗 1例(0.04%)。陳建平[10]采用內(nèi)鏡下注射高滲鹽水 +利多卡因 +腎上腺素治療 Dieulafoy病取得滿(mǎn)意的治療效果。蘇秀琴[11]采用介入方法治療 Dieulafoy病,通過(guò)腹腔動(dòng)脈和胃左動(dòng)脈造影,發(fā)現(xiàn)胃左動(dòng)脈出血或血管畸形,使用明膠海綿栓塞或加彈簧鋼圈栓塞,病人止血快,安全有效。

內(nèi)鏡下注射腎上腺素是目前治療活動(dòng)性出血最為廣泛的方法之一,多能達(dá)到短期內(nèi)快速止血的目的,但出血率達(dá) 25%。而內(nèi)鏡下鈦夾閉合治療最早用于血管小于2 mm的病灶出血,鈦夾是一種精巧的機(jī)械裝置,其止血原理與別的內(nèi)鏡止血術(shù)不同,是利用夾子閉合后產(chǎn)生的機(jī)械力將出血血管與其周?chē)M織一并夾緊,阻斷血流而達(dá)到止血的目的,其作用猶如“內(nèi)科縫合”。在操作中盡可能保持術(shù)野清晰,鈦夾與病灶接觸的最佳角度是 90°,因?yàn)榇怪笔┓赔亰A閉合最為牢靠,不會(huì)滑脫。內(nèi)鏡下鈦夾閉合止血后局部形成肉芽腫,1-3周后鈦夾脫落,一般無(wú)并發(fā)癥,是一種安全的內(nèi)鏡下治療方法。有人等認(rèn)為血管活動(dòng)性出血只有用硬化劑結(jié)合鈦夾才能有效控制出血,但是內(nèi)鏡下注射硬化劑有可能引起潰瘍及穿孔的可能,限制了硬化劑的臨床應(yīng)用。

我科自 2000年 2月至 2008年 2月間對(duì)上消化道出血病人進(jìn)行內(nèi)鏡診斷和治療,內(nèi)鏡下符合 Dieulafoy病診斷標(biāo)準(zhǔn) 42例。Dieulafoy病灶位于食管下端 8例,胃底 14例,胃竇 5例,十二指腸球部 3例,十二指腸球部降部交接處 3例,十二指腸降部 5例。根據(jù) Forrest的診斷標(biāo)準(zhǔn),表現(xiàn)為 Forrest Ia 28例,Forrest Ib 10例,Forrest IIa 4例。在進(jìn)行內(nèi)鏡治療時(shí),對(duì)于活動(dòng)性出血,視野不清的病人,我們先在病灶周?chē)炙狞c(diǎn)注射 1∶10 000腎上腺素 10-20 ml,注射部位要深,以病灶周?chē)つぐl(fā)白為準(zhǔn),這時(shí)病灶出血暫時(shí)停止或出血減少,反復(fù)用生理鹽水沖洗病灶,將病灶暴露清楚后用鈦夾閉合病灶,根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),第一枚鈦夾盡可能與病灶呈垂直狀態(tài)下閉合病灶;病灶為血管顯露或血栓附著者,內(nèi)鏡下用 1-2枚鈦夾閉合病灶,然后在病灶周?chē)⑸?1∶10 000腎上腺素 10-20 ml。內(nèi)鏡治療后 42例病人即時(shí)止血(100%),5例病人(11.9%)72 h內(nèi)因再次出血進(jìn)行第二次內(nèi)鏡下鈦夾閉合聯(lián)合局部注射1∶10 000腎上腺素治療,2例病人出血停止,3例(7.15%)病人因效果欠佳轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,止血失敗的病人出血部位均在十二指腸球部、降部交接處,內(nèi)鏡下暴露出血病灶困難,沒(méi)有在病灶垂直狀態(tài)下施放鈦夾,導(dǎo)致鈦夾閉合血管不牢固,易脫落,引起再出血。所以這個(gè)部位的 Dieulafoy病人內(nèi)鏡下治療效果較差,如果內(nèi)鏡治療后病人有再出血的情況,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

對(duì)于上消化道 Dieulafoy病,我們采取內(nèi)鏡下鈦夾閉合聯(lián)合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療,取得顯著的止血效果,即時(shí)止血率為 100%,再出血率為11.9%,對(duì)于再出血的病人,我們?cè)俅斡鑳?nèi)鏡下鈦夾閉合聯(lián)合局部注射止血依然有效,72 h止血率為92.85%。內(nèi)鏡下鈦夾閉合聯(lián)合局部注射 1∶10 000腎上腺素治療上消化道 Dieulafoy病是一種安全、有效、創(chuàng)傷小的治療方法。但是我們也要認(rèn)識(shí)到內(nèi)鏡治療上消化道 Dieulafoy病的局限性,對(duì)于內(nèi)鏡下兩次治療效果欠佳的病人要果斷轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療,十二指腸球部降部交接處的 Dieulafoy病灶,內(nèi)鏡治療效果較差,應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)外科手術(shù)。

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