劉亦恒,張 壽*,張海英,楊 能,鄺琴熙

(1.?？谑腥嗣襻t(yī)院骨科中心,海南 ?？?570208;2.海南醫(yī)學院人體解剖學教研室,海南 ?？?571101)

近年來,高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[1],其治療有骨牽引保守治療和解剖板、LISS(微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng))鎖定鋼板、Gamma釘、DHS(動力髖部螺釘)釘及 PFN(股骨近端髓內(nèi)針)等內(nèi)固定治療,使骨折在保持良好對位的基礎上達到骨折堅強愈合。臨床經(jīng)驗證明,采用傳統(tǒng)的內(nèi)固定治療,對于合并嚴重骨質(zhì)疏松的高齡股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定性骨折患者,可能在骨折未愈合之前就有相當一部分患者被并發(fā)癥或加重的并發(fā)癥奪取了生命[2]。據(jù)國外文獻報道,這類患者非手術(shù)治療 1年死亡率高達 50%[2-3]。人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折是近年來國內(nèi)外開展的有效方法,尤其是對于超高齡患者具有獨到的優(yōu)點[4]。我院于2007-2008年采用加長柄人工股骨頭置換治療 70歲以上老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者 24例,并對手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床鍛煉時間、并發(fā)癥以及 Harris評分等方面進行治療效果分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院 2007年 6月至 2008年 6月收治新鮮股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者 24例,男 14例,女10例;年齡 70-88歲,平均 78.6歲。致傷原因:行走時摔倒等低能量損傷 18例,車禍等較高能量損傷6例。骨折按 Evans分型[5]:ⅢA型 9例,ⅢB型 6例,Ⅳ型 7例,Ⅴ型 2例。合并其他部位骨折 3例,分別為尺骨鷹嘴骨折 1例,肱骨髁上骨折 1例,橈骨遠端骨折 1例。24例全部合并內(nèi)科疾病,心血管系統(tǒng)疾病 10例,神經(jīng)系統(tǒng)疾病 1例,呼吸系統(tǒng)疾病 1例,內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 5例,泌尿系統(tǒng)疾病 4例,消化系統(tǒng)疾病 8例,其他 6例。兩種疾病者 2例,兩種以上疾病者 4例。

1.2 治療方法

1.2.1 充分的術(shù)前評估和術(shù)前準備 入院后先行皮膚牽引或骨牽引,牽引時間 1-3 d,重量為 3-6 kg,減輕疼痛,因高齡患者均患有一定程度的骨質(zhì)疏松(術(shù)前均經(jīng) X線證實),因此入院后常規(guī)進行抗骨質(zhì)疏松治療,同時行止痛對癥治療。合并各種內(nèi)科疾病的患者,應給予積極有效的內(nèi)科治療及全身支持治療,完善心肺功能等重要項目術(shù)前檢查,必要時聯(lián)合麻醉科及內(nèi)科進行手術(shù)風險評估,做好充分的術(shù)前準備。全組病例均采用加長柄骨水泥型人工關(guān)節(jié)。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉,取側(cè)臥位,髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,顯露大粗隆及股骨上段,分離臀中肌和闊筋膜張肌,切開關(guān)節(jié)囊顯露大轉(zhuǎn)子及骨折段,觀察骨折情況,從小轉(zhuǎn)子上 1.0-1.5 cm處截骨并移除股骨頭,保留較大的骨折塊。如小轉(zhuǎn)子骨折游離,則復位小轉(zhuǎn)子,以小轉(zhuǎn)子為解剖標志進行截骨,確定前傾角。注意保護大轉(zhuǎn)子與股骨上端周圍的筋膜纖維,以便將大轉(zhuǎn)子解剖復位,將股骨大、小轉(zhuǎn)子復位,用鋼絲固定。髓腔銼逐級擴髓,盡量清除疏松的松質(zhì)骨,以便骨水泥與骨質(zhì)緊密接觸。插入假體試模測試前傾角、肢體長度、關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性。安裝假體復位,各個方向活動髖關(guān)節(jié)無異常后置負壓引流,分層縫合切口(注意縫合臀中肌、外旋肌群、股方肌,以保證髖關(guān)節(jié)功能,減輕其對髖關(guān)節(jié)功能的影響)。

1.2.3 術(shù)后處理 患肢輕度外展中立位,穿丁字鞋防止患肢內(nèi)旋。術(shù)后 24-72 h拔除引流管。應用抗生素 3-5 d,給予抗凝、止痛藥,同時予積極抗骨質(zhì)疏松治療。給予患者全面護理,規(guī)律的拍背、咳痰、翻身,密切注意神志、血壓、脈搏、血氧飽和度以及水電解質(zhì)等的變化,加強監(jiān)護。術(shù)后 24 h鼓勵患者做股四頭肌等長舒縮活動,行踝關(guān)節(jié)的趾屈和背伸及各足趾伸屈活動,術(shù)后 5-7 d下床扶拐站立,逐漸負重行走。

2 結(jié) 果

24例患者手術(shù)均順利,手術(shù)時間 50-90 min,平均 65 min。術(shù)中出血 250-600 ml,平均 300 ml,術(shù)后下床時間 10-16 d,平均 11 d(住院時間7-18 d,平均 13 d)。住院期間無死亡患者,未發(fā)生切口感染,深靜脈栓塞 1例,無褥瘡,術(shù)后并發(fā)尿路感染 1例,墜積性肺炎 2例,無假體松動。按 Harris評分標準即疼痛 44分,功能 47分,畸形 4分,關(guān)節(jié)活動 5分,總分為 100分。90-100分為優(yōu),80-89分為良,70-79分為可,低于 70分為差。本組病例優(yōu) 9例,良 7例,可 7例,差 1例 ,優(yōu)良率達 72.7%。

3 討 論

高齡轉(zhuǎn)子間骨折死亡率高達 15%-20%[5],主要原因是并發(fā)癥的發(fā)生。大多數(shù)老年人臟器代償功能不良,機體應激能力較差,?；加泄琴|(zhì)疏松、心腦血管系統(tǒng)疾病、糖尿病等疾病,在發(fā)生股骨轉(zhuǎn)子間骨折后,較長時間臥床制動,極容易引發(fā)肺部感染、褥瘡、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。因此治療原則是盡早恢復患肢功能,避免長期臥床以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

多年來,對于大多數(shù)轉(zhuǎn)子間骨折來說,鎖定鋼板、解剖板、動力髖部螺釘(DHS)、股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)一直是首選的內(nèi)固定方式。然而一些骨質(zhì)疏松嚴重的高齡患者常常表現(xiàn)為大小轉(zhuǎn)子游離、股骨矩穩(wěn)定性被破環(huán)的復雜骨折。綜合國內(nèi)外報道[3-5],內(nèi)固定手術(shù)治療主要存在以下不足:①小轉(zhuǎn)子復位困難。術(shù)中移位、粉碎較重的小轉(zhuǎn)子不能良好暴露,經(jīng)常難于復位和固定,這使得股骨矩的支撐作用缺失,應力過分集中于內(nèi)固定物,增加了髖內(nèi)翻和內(nèi)固定失敗的發(fā)生概率。②無論是 DHS、LISS還是 PFN,術(shù)中往往需要多次 C臂 X線機透視。這不僅給患者和術(shù)者帶來了放射線的危害,更為重要的是使得手術(shù)時間延長,增加了術(shù)中出血量和發(fā)生感染的危險性。③動力髖螺釘?shù)奈恢幂^為嚴格。理論上髖部螺釘必須位于股骨頭頸中央或偏頭內(nèi)下,側(cè)位稍偏頭的后部或中部,相當于股骨矩的位置,髖部螺釘前端需達軟骨面下 1 cm,否則容易發(fā)生髖內(nèi)翻或松質(zhì)骨螺釘切割而穿出股骨頭等并發(fā)癥。④對于不穩(wěn)定骨折,內(nèi)固定術(shù)后必須臥床制動一段較長的時間,這將增加肺部感染、褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生率,進一步加重骨量丟失。此外,選擇內(nèi)固定常需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物。由于應力遮擋,內(nèi)固定物拆除后還有再骨折的風險。高齡轉(zhuǎn)子間骨折患者行股骨頭置換術(shù)具有以下優(yōu)點[6-8]:①手術(shù)操作簡單,手術(shù)時間短;②可早期下地行走有利于護理及康復;③減少并發(fā)癥,降低死亡率;④明顯提高生存期內(nèi)的生活質(zhì)量。本組手術(shù)病人術(shù)中采用骨水泥加強內(nèi)固定,增加假體的穩(wěn)定性;同時股骨頭置換術(shù)基本不涉及骨折愈合,故術(shù)后無需長期制動,有利于患髖功能恢復,明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組患者中 23例取得了較好的臨床療效。

由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折較股骨頸骨折位置低,為了保持股骨的長度,如果使用標準人工股骨頭假體,那么插入股骨髓腔的股骨柄相對較短,影響假體的穩(wěn)定性,因此選擇長度 17-22 cm的加長柄使假體獲得良好的穩(wěn)定性。

高齡患者因麻醉、手術(shù)、創(chuàng)傷、失血等,機體內(nèi)環(huán)境不穩(wěn)定,術(shù)后早期病情復雜,故應加強護理,維持水電解質(zhì)平衡,常規(guī)應用抗生素,術(shù)后第 2天開始傷肢踝足主動伸屈、股四頭肌等長收縮練習。加強術(shù)后護理、合理擺放體位、翻身拍背、霧化吸入排痰、下肢肌肉按摩等能夠取得較為滿意的臨床療效。

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