蘭曉杰，李 琦

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016)

十二指腸球部潰瘍?yōu)榕R床常見(jiàn)、多發(fā)病，典型者具有周期性發(fā)作、節(jié)律性疼痛、空腹痛和夜間痛等臨床表現(xiàn)[1]，結(jié)合胃鏡檢查可明確診斷；但部分患者癥狀不典型，臨床多以上腹部CT排查其他疾病。本研究觀察十二指腸球部潰瘍的CT表現(xiàn)，以降低漏診率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年5月—2019年5月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受上腹部CT并經(jīng)胃鏡確診的44例十二指腸球部潰瘍(潰瘍組)和51例無(wú)十二指腸球部潰瘍(對(duì)照組)患者。潰瘍組男34例，女10例，年齡18～83歲，平均(54.3±15.1)歲；其中單發(fā)潰瘍42例，30例位于球部前壁，6例位于后壁，4例位于大彎側(cè)，2例位于小彎側(cè)，大小為0.20 cm×0.30 cm～3.10 cm×3.80 cm；2例2個(gè)潰瘍，1例為前后壁“對(duì)吻式”潰瘍，大小分別為2.50 cm×2.10 cm、1.00 cm×0.80 cm，1例2個(gè)潰瘍均位于大彎側(cè)，大小分別為0.30 cm×0.40 cm、0.40 cm×0.50 cm。對(duì)照組男30例，女21例，年齡17～85歲，平均(52.8±18.1)歲；其中18例存在腹痛癥狀，33例無(wú)腹部異常癥狀。排除合并十二指腸腫瘤、胃潰瘍、急性膽囊炎及胰腺炎患者。

1.2 儀器與方法 采用Siemens SOMATOM Definition Flash第2代雙源螺旋CT儀，囑患者仰臥，掃描前行呼吸訓(xùn)練；行上腹部CT平掃及增強(qiáng)掃描，掃描范圍自膈頂至髂嵴，參數(shù)：管電壓120 kV，管電流220 mAs，層厚及層間距均為5 mm。完成平掃后，以流率3.0 ml/s、劑量1.5 ml/kg體質(zhì)量經(jīng)肘靜脈團(tuán)注對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mgI/ml)，并以相同流率注射50 ml生理鹽水后行增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期、門靜脈期延遲時(shí)間分別為30 s和60～70 s。

由分別具有10年和12年工作經(jīng)驗(yàn)的2名副主任醫(yī)師以雙盲法分析及測(cè)量CT平掃及增強(qiáng)圖像，意見(jiàn)分歧時(shí)經(jīng)討論決定。于門靜脈期圖像上測(cè)量球部腸壁最厚處的厚度，同時(shí)測(cè)量CT平掃、動(dòng)脈期及門靜脈期球部腸壁CT值，每名醫(yī)師測(cè)量3次，取其均值為最后結(jié)果；分別計(jì)算動(dòng)脈期及門靜脈期CT值與平掃CT值的差值(ΔCT動(dòng)脈期和ΔCT門靜脈期)，分析球部腸壁強(qiáng)化程度；觀察球部腸壁強(qiáng)化方式、球部周圍脂肪間隙情況、球部黏膜面CT表現(xiàn)，將其分為分層樣強(qiáng)化(圖1A)及非分層樣強(qiáng)化(圖1B)、間隙清晰及間隙模糊、黏膜面光整(圖2A)及黏膜面不規(guī)則(指黏膜面毛糙、凹凸不平或連續(xù)性中斷，圖2B)。計(jì)算潰瘍組CT漏診率。

圖1 上腹部增強(qiáng)CT圖像示十二指腸球部腸壁分層樣強(qiáng)化(A)和非分層樣強(qiáng)化(B)

圖2 上腹部增強(qiáng)CT圖像示十二指腸球部黏膜面光整(A)及黏膜面不規(guī)則(B)

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以±s表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以頻數(shù)表示計(jì)數(shù)資料。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較組間年齡、十二指腸球部腸壁厚度、ΔCT動(dòng)脈期及ΔCT門靜脈期的差異；以χ2檢驗(yàn)比較組間性別、十二指腸球部腸壁強(qiáng)化方式、球部黏膜面CT表現(xiàn)及周圍脂肪間隙改變的差異。分別繪制差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)診斷十二指腸球部潰瘍的ROC曲線，并計(jì)算其AUC，評(píng)估其診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

潰瘍組與對(duì)照組年齡(t=0.44)及性別(χ2=3.66)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

2.1 十二指腸球部腸壁厚度 潰瘍組腸壁厚度3.60～12.73 mm，平均(7.52±2.30)mm；對(duì)照組腸壁厚度1.27～4.40 mm，平均(2.89±0.75) mm；潰瘍組腸壁厚度大于對(duì)照組(t=12.76，P<0.01)。

2.2 十二指腸球部腸壁強(qiáng)化程度 潰瘍組ΔCT動(dòng)脈期9～101 HU，平均(39.32±19.07)HU，ΔCT門靜脈期26～93 HU，平均(55.66±15.86)HU；對(duì)照組ΔCT動(dòng)脈期5～84 HU，平均(40.31±17.34)HU，ΔCT門靜脈期2～92 HU，平均(52.82±18.23)HU；2組間ΔCT動(dòng)脈期和ΔCT門靜脈期差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.27、0.80，P均>0.05)。

2.3 十二指腸球部腸壁強(qiáng)化方式 潰瘍組40例(90.91%)呈分層樣強(qiáng)化(圖3～4)，4例(9.09%)呈非分層強(qiáng)化；對(duì)照組6例(11.76%)呈分層樣強(qiáng)化，45例(88.24%)呈非分層樣強(qiáng)化；2組間球部腸壁強(qiáng)化方式差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=56.12，P<0.01)。

2.4 十二指腸球部黏膜面CT表現(xiàn) 潰瘍組42例(95.45%)黏膜面不規(guī)則(圖3～4)，以黏膜面凹凸不平最多見(jiàn)(30例，68.18%)，2例(4.55%)黏膜面光整；對(duì)照組5例(9.80%)黏膜面不規(guī)則，46例(90.20%)黏膜面光整；2組間黏膜面CT表現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=65.94，P<0.01)。

圖3 患者男，72歲，十二指腸球部潰瘍 A.CT平掃示球部腸壁增厚，黏膜面不規(guī)則，周圍脂肪間隙尚清晰； B～C.動(dòng)脈期(B)及門靜脈期(C)增強(qiáng)CT圖像示球部腸壁呈分層樣強(qiáng)化

2.5 十二指腸球部周圍脂肪間隙改變 潰瘍組32例(72.73%)球部周圍脂肪間隙模糊，12例(27.27%)周圍脂肪間隙清晰；對(duì)照組2例(3.92%)球部周圍脂肪間隙模糊，49例(96.08%)周圍脂肪間隙清晰；2組間球部周圍脂肪間隙改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=45.71，P<0.01)。

圖4 患者男，77歲，十二指腸球部潰瘍 A.CT平掃示球部腸壁增厚，黏膜面凹凸不平，周圍脂肪間隙稍模糊； B～C.動(dòng)脈期(B)及門靜脈期(C)增強(qiáng)CT圖像示球部腸壁呈分層樣明顯強(qiáng)化

2.6 十二指腸球部CT征象診斷潰瘍的效能 根據(jù)球部腸壁厚度、強(qiáng)化方式、黏膜面CT表現(xiàn)及周圍脂肪間隙改變?cè)\斷潰瘍的ROC曲線(圖5)顯示其AUC分別為0.99、0.90、0.93及0.84(表1)，以球部腸壁厚度診斷效能最佳，閾值為4.80 mm時(shí)，其敏感度為90.90%，特異度為100%。

表1 根據(jù)十二指腸球部CT征象診斷潰瘍的ROC曲線結(jié)果

圖5 根據(jù)十二指腸球部CT征象診斷潰瘍的ROC曲線

2.7 CT漏診率 潰瘍組44例十二指腸球部潰瘍中，CT漏診36例，漏診率達(dá)81.82%。

3 討論

十二指腸潰瘍?yōu)橄到y(tǒng)常見(jiàn)疾病[2]，90%以上發(fā)生于球部，主要病因?yàn)楦呶杆峒坝拈T螺旋桿菌感染[3-4]，而各種心理因素及不良飲食生活習(xí)慣亦可誘發(fā)潰瘍[3]，通過(guò)影像學(xué)檢查手段早期診斷有助于及時(shí)制定治療方案。

近年來(lái)，CT已成為無(wú)創(chuàng)診斷消化系統(tǒng)疾病的首選影像學(xué)方法[5-7]。本研究采用上腹部CT觀察十二指腸球部潰瘍，結(jié)果顯示潰瘍組十二指腸球部腸壁厚度大于對(duì)照組，與陳柏靈[8]的結(jié)果相符，原因可能在于高胃酸及幽門螺旋桿菌感染易致胃酸-胃蛋白酶的侵襲作用與正常胃黏膜保護(hù)機(jī)制之間的平衡失調(diào)，使十二指腸球部黏膜受損，黏膜面潰爛、黏膜下水腫、潰瘍形成及肉芽組織增生，導(dǎo)致腸壁增厚[9]。根據(jù)十二指腸球部腸壁厚度診斷潰瘍的AUC為0.99，取4.80 mm為閾值時(shí)，其診斷潰瘍的敏感度為90.90%，特異度為100%，提示球部腸壁厚度可作為CT診斷十二指腸球部潰瘍的有效量化指標(biāo)。本研究中潰瘍組與對(duì)照組間動(dòng)脈期及門靜脈期腸壁強(qiáng)化程度均無(wú)明顯差異，原因可能是正常十二指腸球部腸壁較薄，影響測(cè)量的準(zhǔn)確性，且血流循環(huán)速度存在個(gè)體差異。

本研究中球部腸壁呈分層樣強(qiáng)化、黏膜面不規(guī)則及周圍脂肪間隙模糊多見(jiàn)于潰瘍組。球部潰瘍處于急性期時(shí)，黏膜下層水腫常較明顯，使其強(qiáng)化程度較低，而黏膜面及肌層則因炎性充血而富于血供，形成腸壁分層樣改變。黏膜面不規(guī)則則與黏膜面潰爛、潰瘍形成及肉芽組織增生有關(guān)。周圍脂肪間隙模糊系炎癥向腸周擴(kuò)展、累及鄰近脂肪間隙所致。

本研究潰瘍組CT診斷十二指腸球部潰瘍漏診率高達(dá)81.82%，分析原因，首先可能在于CT檢查時(shí)胃腸道充盈不足，應(yīng)囑患者掃描前1 h口服500～1 000 ml水，檢查前再口服500～1 000 ml水以充分充盈胃腔，清晰顯示胃、十二指腸及其與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系；其次，對(duì)于上腹痛患者，影像科醫(yī)師閱讀CT片時(shí)往往更多關(guān)注肝臟、膽道、胰腺、脾臟、腎臟及胃等臟器情況，忽略了對(duì)十二指腸球部的觀察；另外，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)十二指腸球部潰瘍的CT表現(xiàn)對(duì)于降低漏診率甚為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)十二指腸球部腸壁增厚、分層樣強(qiáng)化、黏膜面不規(guī)則伴周圍脂肪間隙模糊是球部潰瘍的典型CT表現(xiàn)。需注意的是，十二指腸腫瘤性病變、鄰近器官炎癥累及十二指腸等疾病亦會(huì)導(dǎo)致球部腸壁增厚，應(yīng)與十二指腸球部潰瘍相鑒別。十二指腸球部良性腫瘤(如腺瘤、間葉組織來(lái)源腫瘤等)多表現(xiàn)為突向腔內(nèi)或腔外的軟組織結(jié)節(jié)或腫塊[6,10-11]，形態(tài)規(guī)則，表面光滑；十二指腸球部惡性腫瘤(如腺癌等)主要表現(xiàn)為腸壁不規(guī)則增厚、僵硬或軟組織腫塊，腸腔狹窄伴近端腸管擴(kuò)張等[12]。與十二指腸毗鄰的重要器官(如胃、膽道及胰腺)的急性炎癥等常累及十二指腸，發(fā)生腸壁增厚、分層樣強(qiáng)化及周圍脂肪間隙模糊等類似改變，但受累范圍往往較為廣泛，而不局限于球部。注意觀察十二指腸鄰近器官情況，結(jié)合臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等有助于鑒別診斷。

綜上所述，腸壁增厚、分層樣強(qiáng)化、黏膜面不規(guī)則及周圍脂肪間隙模糊為十二指腸球部潰瘍典型的CT表現(xiàn)。對(duì)于上腹痛患者，應(yīng)注意觀察十二指腸球部情況。準(zhǔn)確識(shí)別十二指腸球部潰瘍CT表現(xiàn)有利于降低漏診率。本研究樣本量較少，有待擴(kuò)大樣本量深入觀察。