林道炯,陳澤福

(海南省人民醫(yī)院,海南 ?？?570311)

心源性休克在兒科并不常見,且部分患兒以心外癥狀起病,易導(dǎo)致誤診、漏診,現(xiàn)將近期一例以腹痛為首發(fā)的小兒心源性休克病例報(bào)告如下,以提高臨床醫(yī)師對(duì)不常見病例的警惕。

1 病例介紹

患兒女性,5歲,因“持續(xù)性腹痛 14 h”于 2009年 12月 6日入院。既往體健,個(gè)人史及家族史無異常?；純河谌朐呵?14 h無明顯原因出現(xiàn)腹痛,呈持續(xù)性臍周痛,與體位無明顯關(guān)系,未放射到它處,無轉(zhuǎn)移性右下腹痛,伴有頭暈、乏力、面色蒼白、精神差,非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物兩次,每次量約 10-20 ml,未見血樣物及膽汁,無發(fā)熱,無頭痛、抽搐,無胸痛、心悸,解大便 1次,呈黃色稍稀便,無黏液膿血便。急診查腹部 B超提示“膽囊壁稍水腫,其余未見異?！?急診遂以“急腹癥”收入外科,擬必要時(shí)剖腹探查?；純河杉议L抱入病房后,常規(guī)查體時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓低,立即請(qǐng)兒科急來會(huì)診,追問病史,起病后患兒尿量約40 ml,遂于入院后10 min即轉(zhuǎn)入兒童重癥監(jiān)護(hù)室。轉(zhuǎn)入時(shí)查體:體溫(T)36.8℃,心率(HR)52次 /min,呼吸(RR)19次/min,血壓(BP)48/30 mm-Hg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志淡漠,被動(dòng)體位,查體不合作,面色蒼白,皮膚厥冷。頸動(dòng)脈搏動(dòng)弱,頸靜脈無怒張,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕啰音,心濁音界稍大,心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于左鎖骨中線外 2 cm,心音低鈍,心律不齊,可聞及奔馬律,各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹平軟,肝脾肋下未觸及,臍周偏右側(cè)可疑壓痛,無反跳痛,肌緊張(-),Murphy征(-),麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛(-)。雙下肢無水腫,雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間 4 s。急行各項(xiàng)輔助檢查,血常規(guī):白細(xì)胞(WBC)15.5 g/L,中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)0.87,血紅蛋白(HGB)122 g/L,血小板(PLT)334 g/L;床旁心電圖示Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯;床旁超聲心動(dòng)圖:左室內(nèi)徑稍增大,射血分?jǐn)?shù) 34%。床邊胸片:心影大,心胸比例 0.58,雙肺、膈未見異常。乳酸脫氫酶 1 450 U/L,肌酸磷酸激酶同工酶(CKMB)375 U/L,心肌鈣蛋白 I 0.4 ng/ml,均明顯升高。入院診斷:心源性休克、暴發(fā)性病毒性心肌炎。入院予鼻塞持續(xù)氣道正壓通氣,低分子右旋糖酐擴(kuò)容,大劑量免疫球蛋白(400 mg/kg?d,共 5 d)、甲基強(qiáng)的松龍(15 mg/kg?d,共 3 d)抗炎癥反應(yīng)、維生素 C(200 mg/kg?次,共 5 d)抗氧化損傷,磷酸肌酸、1,6二磷酸果糖保護(hù)心肌細(xì)胞,嗎啡鎮(zhèn)靜、止痛,多巴胺、多巴酚丁胺聯(lián)合硝酸甘油增加心肌收縮力、降低心臟后負(fù)荷,米力農(nóng)強(qiáng)心,納洛酮抗休克等綜合治療。病情逐漸穩(wěn)定,病毒血清學(xué)檢查回報(bào):?？刹《究贵wIgM陽性,住院 21 d后出院。

2 討 論

心源性休克是由于心臟嚴(yán)重泵功能障礙、心輸出量嚴(yán)重降低,不能供應(yīng)器官和組織代謝的需要,發(fā)生周圍循環(huán)衰竭和嚴(yán)重微循環(huán)障礙的臨床綜合征。心源性休克病情兇險(xiǎn),成人多為急性心肌梗死所致,病死率高達(dá) 80%-90%[1];引起小兒心源性休克的病因有先天性心臟病、病毒性心肌炎、嚴(yán)重心律失常、心包填塞、急性肺梗死、心臟手術(shù)損傷心肌或心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心臟創(chuàng)傷等,但小兒以病毒性心肌炎為首位病因,其次先天性心臟病、心律失常亦為常見病因[2]。雖然小兒心源性休克病因與成人不同,然而小兒心源性休克病死率也很高,國內(nèi)有人報(bào)道病死率為 68.4%[3]。所以提高對(duì)此病的警惕,及時(shí)診斷、及時(shí)救治十分重要。先天性心臟病或心律失常的特異臨床表現(xiàn)引起休克,易于確診。而病毒性心肌炎尤其在小兒在出現(xiàn)休克之前,其臨床表現(xiàn)無特異性而難以早期明確診斷,又因有時(shí)小兒以休克急診入院,其發(fā)病前病史及臨床表現(xiàn)又不明確,此時(shí)常易與感染性休克混淆,而且心源性休克引起全身各臟器血液灌注不足,胃腸血管急性缺血,繼而出現(xiàn)一系列消化道癥狀,故部分患兒起病初表現(xiàn)為消化道癥狀,此時(shí)容易誤診,此種現(xiàn)象應(yīng)引起臨床重視。

本例患兒有神志淡漠、血壓明顯降低,心臟擴(kuò)大、奔馬律,尿量減少,結(jié)合心電圖、超聲心動(dòng)圖、胸片、心肌酶、肌鈣蛋白、?？刹《緳z測等輔助檢查,明確診斷為“心源性休克、暴發(fā)性病毒性心肌炎”。本例患兒發(fā)病以腹痛為首發(fā)癥狀,伴嘔吐,未表達(dá)有胸悶、心悸等癥狀,這可能是因?yàn)榛颊邽閷W(xué)齡前兒童,不能很好的訴說癥狀,容易被誤診為消化道疾病;而且可能出于對(duì)醫(yī)院、醫(yī)生的恐懼而不能配合查體,觸診腹部時(shí)由于精神緊張易讓醫(yī)生誤認(rèn)為“腹肌緊張、壓痛”,此時(shí)若醫(yī)生先入為主,不認(rèn)真進(jìn)行必要的鑒別診斷,加之過分注重腹部 B超所示“膽囊壁稍水腫”的非特異性改變,易首先考慮急性闌尾炎等急腹癥收入外科,甚至擬剖腹探查。所幸病房接診醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血壓這一重要體征,立即轉(zhuǎn)兒童重癥監(jiān)護(hù)室救治而避免了嚴(yán)重的不良后果。在當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系緊張的今天,面對(duì)高死亡率及潛在醫(yī)療糾紛,以消化道癥狀首發(fā)的小兒心源性休克必須引起醫(yī)護(hù)人員尤其是兒科急診醫(yī)師的高度重視,遇到原因不明腹痛、惡心、嘔吐、乏力、面色蒼白等癥狀均應(yīng)考慮到暴發(fā)性心肌炎、心源性休克的可能,因小兒病情變化快,臨床表現(xiàn)不典型,必要時(shí)須行心肌酶譜、心電圖、心臟超聲檢查協(xié)助診斷。同時(shí)認(rèn)真仔細(xì)觀察病情細(xì)微變化,注意病情進(jìn)展,不能過分依賴主訴,對(duì)患兒面色、呼吸、心率、心律的變化應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待,查體時(shí)應(yīng)耐心、細(xì)致、輕柔,爭取患兒的配合。對(duì)確診患兒,必須分秒必爭地進(jìn)行搶救。

[1] 劉大為.危重病醫(yī)學(xué)[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000∶112-114.

[2] 楊思源.小兒心臟病學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000∶528-532.

[3] 童 凡,劉 濤,施麗萍,等.36例小兒心源性休克診治分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2006,15(6)∶498.