李長海 朱偉 張希全

肝外及肝門部高位、多部位、多節(jié)段惡性膽管梗阻，是指位于肝、膽總管及左、右肝管匯合部，原發(fā)性膽管癌或其附近的惡性腫瘤，侵犯或壓迫膽管造成膽管任何部位的梗阻，臨床表現(xiàn)為黃疸進(jìn)行性加重、肝功能進(jìn)行性惡化、皮膚瘙癢，稱之為惡性梗阻性黃疸（malignant obstructive jaundice，MOJ）。MOJ極易誘發(fā)膽管感染，隨著肝功能惡化、腫瘤進(jìn)展等，患者中位生存時(shí)間約3～10個(gè)月[1]。因此，MOJ治療原則首先要求通過有效的姑息性減黃術(shù)使梗阻的各級(jí)膽管得到充分引流，防止肝功能逐漸惡化和膽管感染，經(jīng)皮肝穿刺膽管引流和支架植入（percutaneous biliary drainageand stenting，PTBD）就是引流的一個(gè)重要方式。通過有效的減黃，膽汁得到充分引流，防止肝功能惡化，患者生存質(zhì)量有望得到提高，生存時(shí)間得到延長，為后續(xù)積極抗腫瘤治療打下基礎(chǔ)[2]。

一 PTBD技術(shù)簡介

PTBD是近年發(fā)展起來的一項(xiàng)新的介入治療技術(shù)，其目的是對各種腫瘤和其它原因所引起的膽管梗阻，進(jìn)行內(nèi)支架成形和合引流治療。通過內(nèi)支架置入術(shù)，重建管腔并恢復(fù)和維持其生理功能。PTBD具體操作如下[3]：（1）右肝管穿刺路徑：患者仰臥于DSA檢查床上，右季肋區(qū)消毒鋪巾，選擇右腋中線8～10肋間為穿刺點(diǎn)。用2%的利多卡因行局部麻醉，選用22G千葉針在透視下自穿刺點(diǎn)進(jìn)針，針尖指向脊椎方向水平穿刺，至距離胸椎2～3cm處停止進(jìn)針，退出千葉針內(nèi)芯，在透視下邊退針邊用負(fù)壓抽吸，有膽汁抽出時(shí)，固定千葉針，證實(shí)針尖位于膽管內(nèi)后注入造影劑了解梗阻的部位及程度。為了保證安全，膽管進(jìn)入點(diǎn)應(yīng)選擇2～3級(jí)膽管，否則需重新穿刺。經(jīng)千葉針?biāo)腿?.36cm鉑金導(dǎo)絲，退出千葉針后，沿鉑金導(dǎo)絲送入5F三件套擴(kuò)張器，退出擴(kuò)張器內(nèi)芯和鉑金導(dǎo)絲，經(jīng)擴(kuò)張器外鞘抽出部分膽汁為膽道減壓，然后經(jīng)外鞘管送入0.889cm親水膜超滑導(dǎo)絲，退出擴(kuò)張器。沿超滑導(dǎo)絲送入5F眼鏡蛇導(dǎo)管，在5F眼鏡蛇導(dǎo)管和導(dǎo)絲配合下打通梗阻段，并送至十二指腸內(nèi)。更換超硬導(dǎo)絲，退出眼鏡蛇導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲送入內(nèi)外引流管，使引流管側(cè)孔完全位于膽道內(nèi)，然后固定引流管引流。如果導(dǎo)絲不能通過狹窄段則置入外引流管行膽道外引流術(shù)，后續(xù)復(fù)查，若導(dǎo)絲能通過狹窄段，再行內(nèi)外引流。（2）左肝管穿刺路徑：先確認(rèn)劍突下有肝組織，然后選擇劍突下1～2cm偏右側(cè)為穿刺點(diǎn)，局麻后在透視下向右上方穿刺進(jìn)針。后續(xù)操作同右肝管穿刺。張希全[4]經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，根據(jù)梗阻部位的不同，發(fā)明了肝門部高位、多部位、多節(jié)段肝膽管梗阻的多支架引流方法，如①梗阻位于肝總管上端距左、右肝管匯合部1cm以內(nèi)，經(jīng)右腋中線右肝管—膽總管途徑置入支架。②"Y"型支架技術(shù)：左、右肝管及肝總管上端同時(shí)梗阻，經(jīng)右腋中線和劍突下分別穿刺左、右肝管，經(jīng)兩個(gè)通道引入兩條導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管，置入支架分別擴(kuò)張左、右肝管及匯入肝總管前的梗阻段和肝總管上端的狹窄部，兩個(gè)支架呈"Y"型排列。③單通道雙支架技術(shù)：左、右肝管及肝總管上端同時(shí)梗阻，在常規(guī)經(jīng)右腋中線穿刺右肝管時(shí)，導(dǎo)絲能經(jīng)右肝管通過左、右肝管間閉塞段的潛在腔隙進(jìn)入左肝管，在此閉塞段置入支架，使左肝管的膽汁流向右肝管，然后將另一導(dǎo)絲經(jīng)右肝管進(jìn)入膽總管，再在右肝管—膽總管間置入第二個(gè)支架。即：單通道雙支架技術(shù)。④左、右肝管及肝總管上端同時(shí)梗阻，既不能經(jīng)右肝管進(jìn)入左肝管又不能經(jīng)左肝管進(jìn)入肝總管時(shí)，經(jīng)左肝管穿刺同一平面的右肝管分支，建立左肝管—肝實(shí)質(zhì)—右肝管和右肝管—膽總管之間的支架通道，實(shí)現(xiàn)左肝管—右肝管—膽總管的膽汁引流。⑤右肝內(nèi)肝管多發(fā)梗阻，常規(guī)經(jīng)右腋中線穿刺右肝管造影，設(shè)法在右肝內(nèi)引流相對優(yōu)勢的肝管間引入導(dǎo)絲，先在此間放置支架，實(shí)現(xiàn)肝內(nèi)膽管間的膽汁流通，再在其中能與肝總管建立引流通道的右肝管—肝總管間放置支架。⑥肝內(nèi)左、右肝管梗阻，右肝管放置支架，左肝管放置外引流。⑦右肝內(nèi)膽管彌漫性梗阻不能建立右肝管-膽總管支架，經(jīng)劍突下穿刺建立左肝管—膽總管之間的支架通道，右肝管放置多點(diǎn)位外引流。

二 肝門部高位惡性膽管梗阻多支架引流的必要性

高位多發(fā)惡性膽管梗阻，由于腫瘤生長在肝門部這個(gè)特殊的解剖位置，外科手術(shù)切除率較低。對于大多數(shù)肝門部高位多發(fā)惡性膽管梗阻的患者，目前主要治療措施是置入支架，以解除梗阻。高位肝門部惡性膽管梗阻，發(fā)生時(shí)腫瘤往往已導(dǎo)致左、右肝管起始部及肝管匯合部和肝總管的閉塞，需做多支架引流。以往治療僅對擴(kuò)張明顯的優(yōu)勢膽管給予單支架引流治療，結(jié)果可能導(dǎo)致未引流部位的梗阻膽管感染和黃疸消退不完全。單支架置入僅能引流半肝系統(tǒng)，多支架置入能增加引流范圍，可實(shí)現(xiàn)梗阻膽管膽汁的全面充分內(nèi)引流，是加強(qiáng)肝門部多發(fā)膽管梗阻減黃效果的關(guān)鍵。有學(xué)者認(rèn)為多個(gè)MS引流效果優(yōu)于單個(gè)MS[5]。左、右肝管起始部閉塞的病例，理論上右半肝占全肝的60%，引流右肝管效果較好。但起始左側(cè)肝管癌較常見，左肝管較長且比較恒定，黃疸發(fā)生較慢，而右肝管較短，較早期便可侵犯膽管分叉部而導(dǎo)致黃疸，左半肝常明顯代償性增大。臨床上左半肝膽管常為引流理想膽系，對于肝總管以上肝門膽管梗阻，單支架引流管僅能引流部分肝段的膽汁，多支架置入增加引流范圍是提高肝門部膽管梗阻引流效果的關(guān)鍵。另外原發(fā)性肝癌主要由肝硬化引起，肝硬化嚴(yán)重的病人，右肝往往明顯硬化萎縮，肝臟功能的維系主要靠左肝來代償，左肝代償性增大。因此發(fā)生于右肝或肝門部原發(fā)性肝癌引起的肝門部高位膽管梗阻，多支架置入開通左肝管的膽汁引流對恢復(fù)和維系肝臟功能其臨床意義即顯得尤為重要。

四 肝門部高位惡性膽管梗阻多支架引流的治療效果

張希全、朱偉[6]等對792例惡性膽道梗阻內(nèi)支架引流隨訪研究表明，肝門部高位膽管梗阻211例，肝門部高位、多部位、多節(jié)段肝膽管梗阻187例，肝外中、低位惡性膽管梗阻394例。經(jīng)七種方法[4]置入支架或置入支架配合外引流術(shù)后，全組病例血清總膽紅素由術(shù)前的162.7～960.2μmol/L，平均（283.4±175.4）；最低下降至36.3～267.3μmol/L，平均（63.2±11.8）μmol/L。術(shù)前術(shù)后血清總膽紅素水平比較差異顯著（P＜0.05），且均以直接膽紅素下降為主。一組100例MOJ患者的前瞻性臨床研究結(jié)果表明[7]，接受MS植入術(shù)后中位生存時(shí)間246d，肝門部和膽總管梗阻之間中位生存時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；膽管癌患者中位生存時(shí)間優(yōu)于其他惡性腫瘤(269dvs197d，P＜0.05)；所有MS中位通暢時(shí)間360d，其中肝門部梗阻中位通暢時(shí)間是膽總管梗阻的2倍(617dvs 324dP＜0.05)。曹廣等[8]報(bào)道152例MOJ患者接受PTBD介入減黃術(shù)，僅有6例MS患者出現(xiàn)術(shù)后再狹窄，所有MS植入術(shù)后中位通暢時(shí)間314d，中位生存時(shí)間215d，3、6、9個(gè)月生存率分別為79.1%、51.7%和26.8%；肝門區(qū)梗阻的患者比下段梗阻的患者預(yù)后更差(P≤0.05)。

五 展望

加強(qiáng)內(nèi)支架的開發(fā)更新研究，朝著支架置入后防止再狹窄方向研究探討，使非血管性體腔內(nèi)支架，更加微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)實(shí)用。初步研究表明引起支架再狹窄的因素，包括管腔本身的彈性回縮、管腔重塑、腫瘤生長、內(nèi)膜及肉芽組織增生等。目前已針對再狹窄的發(fā)生機(jī)制，進(jìn)行了研究探討，包括球囊再擴(kuò)張、切割球囊、高頻旋磨定向旋切、支架再置入等。下一步加大非血管性藥物涂層支架和放射性離子支架的臨床應(yīng)用開發(fā)研究力度，對進(jìn)一步降低支架置入后再狹窄率的發(fā)生具有重要的臨床意義。

[1] Schoder M, Rossi P,Uflacker R,etal. Malignant biliary obstruction:treatment with ePTFE-FEP-covered endopros-theses initial technical and clinical experiences in a multi-center trial[J].Radiological,2002,225(1):35-42.

[2] Hartmann D,Jakobs R,Schilling D,et al.Endoscopic and radiological interventional therapy of benign and malig-nant bile duct stenoses[J].Zentralbl Chir,2003,128(11):936-943.

[3] Qian XJ,Zhai RY,Dai DK,et al.Treatment of malignant biliary obstruction by combined percutaneous transhepatic biliary drainage with local tumor treatment[J].World J Gastroenterol,2006,12(2):331-335.

[4] 張希全.劉海軍.王勝強(qiáng).董戈.郭峰.朱偉.潘曉琳.肝門部高位惡性膽管梗阻的多支架引流及臨床意義.《中華消化雜志》.2007;27(4):235-238.

[5] Chang WH,Kortan P,Haber GB.Outcome in patients with bifurcation tumors who undergo unilateral versus bilateral hepatic duct drainage[J].Gastrointest Endosc,1998,47(5):354-362.

[6] 朱偉.張希全.潘曉琳.董戈.郭峰.792例惡性膽道梗阻內(nèi)支架引流隨訪研究.《中國介入放射學(xué)雜志》.2009;15(17):345-347.

[7] Lee BH,Choe DH,Lee JH,et al.Metallic stents in ma-lignant biliary obstruction:prospective long-term clinical results[J].AJR Am J Roentgenol,1997,168(3):741-745.

[8] 曹廣,楊仁杰.金屬支架姑息治療惡性梗阻性黃疸的術(shù)后隨訪及生存分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）,2008,40(2):121-124.