劉全

原發(fā)性肝癌（PHC）早期選擇手術(shù)切除，對于中晚期不能手術(shù)切除的，肝動脈灌注化療栓塞術(shù)是首選。肝癌主要的供血血管來源于肝動脈,但門靜脈也參與供血，基于腫瘤供血的雙重性側(cè)支循環(huán)容易重建或栓塞血管再通，所以進(jìn)行綜合治療。將肝動脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）與三維適形放射治療（3DCRT）聯(lián)合，發(fā)揮3D-CRT的無創(chuàng)性及精確的定位和治療的特點。TACE后腫瘤病灶縮小，3D-CRT精確定位后使腫瘤局部精確治療采用超分割治療模式，經(jīng)α/β值換算后使腫瘤放療達(dá)到根治劑量，二者聯(lián)合能提高患者生存率，值得臨床應(yīng)用?，F(xiàn)將我院收治的30例病人情況報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床材料 選擇2007年5月～2009年9月期間，我科收治的30例原發(fā)性肝癌的患者

男21例，女9例，患者年齡34～78歲，平均51.2歲。AFP＞400ug/L的病例23例，γ-GT＞500u/L的病例12例。單發(fā)病灶19例，2-3個病灶11例。肝功能Child-pugh分級A級25例，B級5例。

1.2 治療方法 采用改良Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮穿刺右股動脈，先用5F豬尾管行腹主動脈造影，再使用4-5FRH導(dǎo)管或Cobra導(dǎo)管行肝動脈造影，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下超選擇入腫瘤靶血管進(jìn)行灌注化療藥：5-Fu1.0g、ADM/E-ADM60-80mg、MMC10mg或DDP60-80mg，然后用超液化碘油+化療藥混懸液進(jìn)行栓塞。必要情況下使用SP導(dǎo)管進(jìn)行超選擇栓塞。經(jīng)1～3次TACE后，讓患者平臥在三維立體定向體架上內(nèi)置真空袋抽氣后固定軀體，進(jìn)行64排螺旋定位CT掃描，獲得圖像經(jīng)網(wǎng)絡(luò)輸入到三維治療計劃系統(tǒng)（TPS），勾劃腫瘤靶區(qū)，根據(jù)劑量體積曲線直方圖（DVH），使90%的等劑量曲線覆蓋腫瘤邊緣，每次3-5Gy，隔日一次，總治療劑量54-64Gy。

2 結(jié)果

2.1 TACE后發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)病灶及子病灶結(jié)節(jié)均有碘油沉積，聯(lián)合3D-CRT治療后1～2年進(jìn)行隨訪，腫瘤體積明顯縮?。[瘤縮小大于50%）23例，部分縮?。[瘤縮小小于50%）4例，變化不明顯3例。局部有效率分別是90%（27/30）,68%（20/30）1～2年生存率分別是90%（27/30），46.7%（14/30），中位生存期20個月。

2.2 檢驗結(jié)果 AFP升高的病例平均下降168ug/L、γ-GT升高的病例平均下降110u/L 、TACE后聯(lián)合3D-CRT ALT平均升高13u/L，AST平均升高20u/L。

3 討論

原發(fā)性肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，在我國占惡性腫瘤發(fā)病率第三位，雖然手術(shù)作為傳統(tǒng)的肝癌治療方法為首選。但能手術(shù)切除的肝癌只占20%左右。肝動脈灌注化療栓塞術(shù)以其微創(chuàng)的特點逐漸為臨床認(rèn)識和接受，但因其栓塞再通和側(cè)支循環(huán)建立而影響其療效，目前綜合治療腫瘤已為廣大醫(yī)務(wù)工作者所認(rèn)可。

肝動脈灌注化療栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)的治療，稱之為“不開刀”的手術(shù)。既能灌注化療藥使肝臟病灶局部高濃渡，又能使藥物循環(huán)至全身，以防止轉(zhuǎn)移，同時使腫瘤G0期細(xì)胞進(jìn)入增殖周期，使化療藥更好地起到細(xì)胞毒藥物作用。另外碘油攜帶化療藥物停留在腫瘤病灶內(nèi)，又能為放療增敏。經(jīng)過1～3次的TACE治療，碘油在病灶內(nèi)停留，又能為3D-CRT治療時很好地勾劃腫瘤靶區(qū)。

肝癌的常規(guī)放療技術(shù)經(jīng)歷了全肝照射，局部照射，全肝移動條幅照射技術(shù)，發(fā)展到今天的3D-CRT等，使肝癌的放療明顯提高。肝臟全肝放射耐受量35Gy/3～5周，局部小野的耐受量為55Gy/6周。而3D-CRT使腫瘤組織的劑量最大，而正常組織受照射劑量小，肝臟正常組織能夠耐受，3D-CRT已成為肝癌病人非手術(shù)無創(chuàng)治療的一種新的方法[1]。

TACE聯(lián)合3D-CRT臨床應(yīng)用療效明顯。我國原發(fā)性肝癌病人與乙、丙型肝炎有明顯關(guān)系，部分或大部分病人合并肝硬化，TACE對于肝硬化病人以栓塞為主。[2]手術(shù)等其它有創(chuàng)治療，無疑增加了患者的損傷，3D-CRT作為一種非手術(shù)治療方法，對患者肝功能無明顯影響，因此，TACE聯(lián)合3D-CRT作為一種治療原發(fā)性肝癌的臨床應(yīng)用模式值得供廣大患者治療時選擇，也供肝癌綜合治療時所應(yīng)用。

但TACE和3D-CRT二者的間隔時間，前后序貫應(yīng)用等方面存在的一些問題還需要進(jìn)一步探討和研究。

[1] 蔣國梁 原發(fā)性肝癌治療的新方法—三維適形放療[J].癌癥進(jìn)展.2006.4(4):279.

[2] 劉嶸.王建華.顏志平.等.原發(fā)性肝癌綜合介入治療后存活5年以上56例患者臨床分析[J].介入放射學(xué)雜志.2006.16(3).157—158.