張新炎 王鵬 蹇兆成 孫業(yè)全

糖尿病患者隨著病程延長，常伴有周圍血管病變，而糖尿病足是中老年DM患者常見的周圍血管病變并發(fā)癥，其主要原因是膝下中小動脈不同程度的狹窄與閉塞，引起足部潰瘍、壞死、感染不易控制等慢性缺血改變，增加了其截肢的危險因素。傳統(tǒng)的內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療效果都不理想。介入治療即經(jīng)皮血管成形術(shù)(PTA) 聯(lián)合支架植入術(shù)，是目前糖尿病足治療有效方法之一。本組血管腔內(nèi)聯(lián)合介入治療糖尿病足18例，近期取得了較好的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共18例，男性10例，女性8例，年齡58～72歲，平均年齡（65.6±3.0）歲。發(fā)病時間19天～10個月，平均（3.2±2.0）月。Fontaine分級Ⅱ級9例、Ⅲ級7例，Ⅳ級2例，治療前行彩色超聲多普勒或下肢動脈CTA、MRA檢查，其中股淺動脈病變6例，脛前動脈多節(jié)段狹窄形成13例，脛后動脈狹窄7例。臨床表現(xiàn)為患肢間歇性跛行、靜息疼、足部潰瘍形成、皮膚發(fā)黑、局部足趾壞疽。

1.2 治療方法 術(shù)前積極控制血糖，同時口服抗血小板聚集藥物。局麻或全身麻醉下，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，成功后給予全身肝素化。在DSA監(jiān)視下將豬尾巴導(dǎo)管于髂總動脈分叉處，經(jīng)步進(jìn)動床式高壓注射器造影，必要時分段行患肢遠(yuǎn)端血管造影。單側(cè)股淺動脈節(jié)段性狹窄4例，閉塞2例，表現(xiàn)為受累血管的主干開口處閉塞或主要分支血管未顯影，周圍可見部分側(cè)支血管形成。脛前動脈不同程度多節(jié)段狹窄13例，脛后動脈狹窄7例，病變長度2～8cm不等。受累的膝下血管狹窄，呈多節(jié)段、廣泛性。血管壁不光整，呈“串珠”樣改變，以及局部血管腔內(nèi)造影劑流速減慢。在“Road Map”指引下，Cobra或Simmon導(dǎo)管在J形超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下至狹窄閉塞處，在透視下小心輕柔通過病變處，交換導(dǎo)絲后用不同直徑球囊擴(kuò)張病變處，股淺動脈6～8mm球囊， 動脈及 以下動脈用Deep球囊，直徑小于4mm球囊，每次擴(kuò)張2～3min，連擴(kuò)1～3次，擴(kuò)張后血管若仍達(dá)不到理想狀態(tài)，根據(jù)病變情況及病人具體情況置入eV3自膨式支架共6枚。

1.3 術(shù)后處理 患者臥床制動12h，同時給予600～800單位/小時連續(xù)緩慢滴注肝素鹽水5～7天，嚴(yán)密監(jiān)視患者凝血功能，以部分凝血酶原時間不超過正常值的2.5倍為宜，同時密切觀察患者有無黑便，皮下有無瘀斑及出血點(diǎn)。對于術(shù)前缺血癥狀明顯趾端疼痛的患者，術(shù)后加用罌粟堿30mg靜脈滴注，2次/日。出院后3～6個月，患者需口服阿司匹林150～300mg/日，或口服波立維75mg/d，效果更佳。定期復(fù)查及檢測凝血功能調(diào)整藥量，防止并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 18例病人，靶血管共26條，其中狹窄24例，閉塞2條。PTA成功率91.4% (25/26)，共植入支架6枚。所有病例Ⅱ期者較術(shù)前增加200米后無不適，Ⅲ期靜息痛者均于12小時內(nèi)緩解，IV期(潰瘍和壞疽) 2例中，1例因?qū)Ыz無法通過狹窄段，行截肢術(shù)，其余患者均康復(fù)。手術(shù)后分1周、1個月、3個月、6個月，皮膚溫度、踝肱指數(shù)(ABI)、間歇性跛行距離分別較術(shù)前增加，下肢缺血癥狀不同程度改善。

2.2 副作用與并發(fā)癥 本組病例中, 術(shù)中無明顯并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后1例患者出現(xiàn)輕度皮下瘀斑與牙齦粘膜出血，發(fā)現(xiàn)后經(jīng)減量應(yīng)用抗凝藥物。1例因手術(shù)失敗，發(fā)生病變下肢缺血，病人出現(xiàn)足部壞疽加重，行下肢截肢術(shù)，其余無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

糖尿病足是糖尿病的一種常見和嚴(yán)重并發(fā)癥，是外周血管性病變的主要表現(xiàn)之一，是下肢血管病變、神經(jīng)病變和感染共同作用的結(jié)果，最常見的是足部潰瘍，嚴(yán)重者需要截肢甚至死亡，占非外傷性截肢的50%以上[1]。目前常采用Fontaine分期，Ⅰ期無癥狀期，僅在激烈運(yùn)動后感到不適。Ⅱ期間歇性跛行。Ⅲ期出現(xiàn)靜息痛，Ⅳ期足部潰瘍和壞疽。Wanger根據(jù)足部組織結(jié)構(gòu)破壞程度，將糖尿病足分為6級[2]。0級：有發(fā)生足潰瘍危險因素，目前無潰瘍；I級：皮膚局部有淺表潰瘍，臨床上無感染；Ⅱ級：潰瘍深達(dá)肌腱、骨骼、韌帶及關(guān)節(jié)，無膿腫或骨感染；Ⅲ級：潰瘍伴深部膿腫和骨髓炎；Ⅳ級：局限性壞疽(趾、足跟或前足背)；V級：全足壞疽。糖尿病下肢血管病變主要病理改變?yōu)閯用}粥樣硬化,主要原因?yàn)楦咛撬降某掷m(xù)存在，導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞膜和功能受損,血液中脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜中沉積,血液凝固性增高，引起內(nèi)膜灶性纖維性增厚,并使動脈壁變硬,斑塊形成和鈣化等,進(jìn)一步發(fā)展則形成血栓和血管閉塞[3]。因此,糖尿病下肢血管病變內(nèi)科保守治療不足以解決糖尿病血管病變導(dǎo)致的血液流變異常。

糖尿病足血管性病變治療方法主要有藥物治療、外科手術(shù)、干細(xì)胞移植、介入治療等。糖尿病足的傳統(tǒng)治療方法是控制血糖、抗炎、改善血液循環(huán)、局部換藥等對癥支持治療，由于下肢血供障礙，而側(cè)枝循環(huán)建立又差，使足部的營養(yǎng)、藥物供應(yīng)都減少，潰瘍愈合慢，治療效果不理想。外科血管旁路移植手術(shù)，創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，效果不理想。介入治療由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切并發(fā)癥少，可在高齡、身體條件較差的患者中應(yīng)用，術(shù)后即可建立通暢的血流,起到立竿見影的效果,已得到臨床證實(shí)[4]。因此在臨床正逐漸取代傳統(tǒng)外科手術(shù)，用于糖尿病周圍動脈疾病患者的治療。PTA是在DSA的監(jiān)視下，通過導(dǎo)絲導(dǎo)引將球囊送至病變下肢血管，利用球囊對狹窄血管進(jìn)行擴(kuò)張，從而開通狹窄血管，可有效地改善下肢血液循環(huán)，為側(cè)枝循環(huán)血管建立贏得時間。通過對狹窄血管擴(kuò)張后，置入血管內(nèi)支架，從而防止血管彈性回縮，達(dá)到長期改善下肢血液供應(yīng)目的，技術(shù)成功率可達(dá)85%～90%[5]。本組病例其PTA技術(shù)成功率，與文獻(xiàn)報道相近。Faglia等[6]報道，PTA技術(shù)成功率達(dá)95%以上，治療后隨訪1～14月，糖尿病足潰瘍均有不同程度愈合。介入治療的手術(shù)成功率和病變的嚴(yán)重程度及手術(shù)醫(yī)師的熟練程度有很大關(guān)系，Sigala等[7]報道144例 動脈以下介入治療，成功率達(dá)97%。PTA最初應(yīng)用于下肢股、 動脈硬化閉塞且近遠(yuǎn)端有正常流出道動脈，現(xiàn)已有應(yīng)用于 動脈以下包括三支分叉動脈的長段閉塞病變[8]，尤其是長段膝下小球囊的應(yīng)用。由于PTA可導(dǎo)致血管內(nèi)膜撕裂和彈性回縮，而支架植入通過擠壓斑塊和壓迫管壁，使閉塞的血管重新開通，是一種新的腔內(nèi)治療手段。Palmaz等經(jīng)隨機(jī)預(yù)期試驗(yàn)，證明支架植入和單純PTA治療效果有顯著差異，隨訪2年的結(jié)果顯示，前者通暢率較后者高10～15%。Schillinger等[9]觀察股淺動脈單純PTA和自膨支架置入兩組的療效，隨訪1年發(fā)現(xiàn)單純PTA組術(shù)后再狹窄率明顯高于自膨支架置人組，認(rèn)為支架置入的效果明顯優(yōu)于單純PTA。糖尿病足是一種長期、慢性疾病，除了介入治療局部用藥外，術(shù)后還要長期使用擴(kuò)血管藥，提高紅細(xì)胞變形能力，降低血黏度，改善微循環(huán)藥物。控制血糖最為重要，能夠明顯延緩和減少血管相應(yīng)疾患發(fā)生率。治療糖尿病足必須同時治療糖尿病，控制與糖尿病足相關(guān)的因素。糖尿病足介入治療最終目的為避免截肢，降低截肢平面，保留具有功能的截肢水平，有利于假肢的安裝。

糖尿病下肢缺血介入治療的優(yōu)點(diǎn)，治療創(chuàng)傷小、治療后恢復(fù)快；治療成功率高、死亡率低，冶療后保肢率高。對復(fù)發(fā)的病人，可再次施行介入治療，同樣安全、有效。介入治療只需局部麻醉，副作用小，更適合年老、體弱的患者。對于膝下血管閉塞，介入治療能打通閉塞血管，增加足部血流灌注，以達(dá)到緩解下肢缺血癥狀的目的?？傊?下肢動脈球囊擴(kuò)張及支架植入是目前治療血管病變相對較成熟的介入治療技術(shù),作為血管病變的微創(chuàng)治療方式,在臨床中顯示出療效顯著、安全、并發(fā)癥少等特點(diǎn)。本研究顯示介入聯(lián)合治療對于糖尿病足下肢血管病變是安全有效的,值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[1]Tateishi-Yuyama E,Matsubara H,Murohara T,et al.Therapeutic angiogenesis for patients with limbischemia by autologous transplantation of bone marrow cells:a pilot study and a randomized controlled trial[J].Lancet,2002,360(5):427- 435.

[2]Apelqvist J,Larsson J.What is the most effective way reduce incidence of amputation in the diabetic foot[J].Diabetes Me tab Rev,2000,16(5):75.

[3]王富軍,杜亞萍,楊艷輝,等.自體外周血干細(xì)胞移植治療糖尿病11例臨床研究[J].臨床薈萃,2007,22(23):1729-1730.

[4]莊百溪,馬魯波,于春利,等.糖尿病下肢血管病變介入治療初步探討[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2007,87(26):1821-1824.

[5]藤皋軍.關(guān)于糖尿病足介入治療的現(xiàn)狀分析[J].介入放射學(xué)志,2008,5(1):21-22.

[6]Faglia E,Mantero M,Caminiti M,et al.Extensive use of peripheral angioplasty,particularly infrapopliteal,in the treatment of ischemic diabetic foot ulcers:clinical results of a multicentric study of 221 consecutive diabetic subjects.[J]Intern Med,2002;25(2):225-32

[7]Sigala F,Menenakos CH,Sigalas P,et al.Transluminal angioplasty of isolated curial arterial lesions in diabetics with critical limbischemia[J].Vasa,2005,34 (3):186.

[8]Markose G,Bolia A,Subintimal angioplasty in the management of lower limbischemia [J].J Card Surg,2006,47(4):399.

[9]Schillinger M,Sabeti S,Loewe C,et al.Balloon angioplasty versus implantation of notional stents in the superficial femoral artery[J].N Engl J Med,2006,354(18):1879.