徐旭軍 李致文 姚清深 秦軍

經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞(TACE)術(shù)是治療原發(fā)性肝癌主要的非手術(shù)療法，關(guān)于原發(fā)性肝癌介入治療術(shù)后并發(fā)破裂出血的文獻(xiàn)報(bào)道不多。本文回顧性分析了我院2006年3月～2009年5月間原發(fā)性肝癌行介入治療術(shù)后出現(xiàn)肝癌破裂出血患者的臨床資料，并加以討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 9例患者中男性8例，女性1例，年齡32～65歲，平均47.1歲。所有病例均經(jīng)臨床、AFP測(cè)定、B超和(或)CT、肝動(dòng)脈造影診斷，其中5例有病理結(jié)果。介入治療前有不同程度的腹脹、腹痛史，生命體征平穩(wěn)，凝血功能正常，肝功能為ChildA～B級(jí)，其他系統(tǒng)功能無明顯障礙。9例病例在介入術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)不同程度的休克癥狀及血紅蛋白進(jìn)行性下降，均經(jīng)腹腔穿刺和(或)影像學(xué)明確診斷。7例內(nèi)科保守治療，2例行外科手術(shù)。

1.2 肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù) 按Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺，導(dǎo)管超選擇后，灌注5-氟尿嘧啶(5-FU)0.5～1.0g，絲裂霉素(MMC)10mg或表阿霉素10～40mg，順鉑(DDP)60～80mg，碘油20～30ml，部分腫瘤血供豐富者加用明膠海綿條栓塞。

2 結(jié)果

原發(fā)性肝癌介入治療后肝癌破裂出血9例，占同期原發(fā)性肝癌介入治療人數(shù)的0.6%（9/1478）；破裂出血發(fā)現(xiàn)于術(shù)后13～134h，平均為26h；9例中腫瘤位于右葉6例，左葉3例，均緊鄰肝包膜，其中5例腫瘤向外突出；腫瘤大小5.7～15.8cm，平均8.4cm；9例發(fā)生前均無明顯誘因；主要臨床表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛6例，腹脹8例，血壓下降7例，少尿6例，血紅蛋白下降8例，5例行診斷性腹腔穿刺，均抽出不凝血性液，4例經(jīng)B超、CT檢查發(fā)現(xiàn)下腹有顯著增多的液性暗區(qū)。死亡5例，占54.54%，4例分別于介入術(shù)后20、50、60和98h死亡；1例家屬放棄搶救，于介入后第4天在家中死亡。1例因搶救無效自動(dòng)出院后失訪。4例康復(fù)出院。

3 討論

文獻(xiàn)報(bào)道介入術(shù)后肝癌破裂出血可能與下列因素有關(guān)[1]：(1)腫瘤位于肝表面、向外突出；(2)腫瘤巨大內(nèi)部缺血壞死,壓力升高；(3)碘油栓塞劑量過大。本組9例也證實(shí)上述因素：9例腫瘤均較大而且均靠近肝臟邊緣，5例向外突出，9例所用碘油栓塞劑量均在20ml以上。我們認(rèn)為：較大的腫瘤因生長速度快而致中央壞死，瘤體壓力較高，介入術(shù)后因化療藥物灌注及大劑量栓塞劑的使用，腫瘤細(xì)胞腫脹、壞死，瘤內(nèi)壓力更高，容易發(fā)生破裂，如果腫瘤距肝表面存在一定厚度，可能僅局限于肝內(nèi)或肝包膜下，當(dāng)腫瘤鄰近肝包膜或向外突出時(shí)，腫瘤表面的屏障薄弱，發(fā)展成為真性破裂和腹腔出血的可能明顯增加，因此，瘤體巨大或瘤體位于肝包膜下或向外突出時(shí)是發(fā)生破裂的危險(xiǎn)因素。

原發(fā)性肝癌破裂常以腹痛、腹部壓痛、肝腫大、休克、腹水征等為臨床表現(xiàn)，不具有典型癥狀，較易誤診。而介入治療后常出現(xiàn)化療栓塞術(shù)綜合征、膽囊炎等以腹脹、腹痛等為表現(xiàn)的臨床癥狀，臨床表現(xiàn)混淆，因此作出臨床診斷常較困難，至出現(xiàn)典型腹腔出血表現(xiàn)時(shí)病情已經(jīng)迅速進(jìn)展為危重，并發(fā)其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥，而至患者預(yù)后極差，病死率高，

本組資料顯示原發(fā)性肝癌介入術(shù)后并發(fā)肝癌破裂出血的發(fā)生率低但預(yù)后兇險(xiǎn)，病死率高。文獻(xiàn)報(bào)道原發(fā)性肝癌破裂出血臨床發(fā)生率為9%[2]。甚至15%～17．64%[3]。但是本組原發(fā)性肝癌介入術(shù)后并發(fā)肝癌破裂出血的發(fā)生率僅為0.6%，我們認(rèn)為可能的因素有：（1）僅僅統(tǒng)計(jì)介入治療后一周內(nèi)這一特定時(shí)間段發(fā)生的破裂出血。（2）臨床不具有典型癥狀，對(duì)于瘤內(nèi)出血、肝包膜下出血及出血量不大的腹腔內(nèi)出血容易誤診、漏診。

早期診斷有利于及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。因此，我們認(rèn)為：術(shù)前應(yīng)關(guān)注發(fā)生破裂的危險(xiǎn)因素，對(duì)存在危險(xiǎn)因素的患者術(shù)中注意碘油栓塞劑量，術(shù)后密切觀察臨床癥狀的改變，從介入術(shù)后的不良反應(yīng)及并發(fā)癥中及早鑒別出肝癌破裂出血，采取臨床癥狀與有效的影像學(xué)檢查相結(jié)合是早期診斷、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[1]Narendra b,Parthi S,Mansoor M,et al,Ruptured hepatocelluler carcimona following chemoembolizatiom:a western experience[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int,2007,6:49-51.

[2]吳階平,裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:1230.

[3]許業(yè)傳,熊奇如,耿小平.肝切除術(shù)治療肝癌自發(fā)性破裂出血[J].中國普通外科雜志,2005,14（7）:516-518.