王細(xì)文 黃小兵 韓克強(qiáng)

肝海綿狀血管瘤(cavernous hemang ioma of the liver,CHL)是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，文獻(xiàn)資料統(tǒng)計(jì)顯示，肝海綿狀血管瘤占肝臟良性病變的41.6%[1]，瘤體較小時(shí)病人無(wú)任何不適，逐漸長(zhǎng)大后因壓迫周?chē)K器引起一系列癥狀。傳統(tǒng)的外科切除治療方法創(chuàng)傷大、出血多、費(fèi)用較昂貴，病人往往難以接受。近年來(lái)介入放射治療的興起及技術(shù)進(jìn)步，使肝血管瘤栓塞治療作為一種安全有效的治療手段為國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生及病人認(rèn)同[2-3]。我科自2007年1月～2009年12月通過(guò)超選擇性肝動(dòng)脈插管，應(yīng)用平陽(yáng)霉素、超液態(tài)碘油和生物微球embosphere組成的新型三聯(lián)栓塞材料治療肝血管瘤47例，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我科自2007年1月～2009年12月共收治肝血管瘤介入治療患者47例,其中男性21例,女性26例,年齡24～69歲,平均年齡50.5歲。所有病例經(jīng)彩超、CT、MRI等影像學(xué)檢查均呈典型的肝血管瘤影像，瘤體最大直徑為40～210mm，47例患者中單發(fā)病灶患者為39人，多發(fā)病灶患者為8例，最多的一例病灶數(shù)為5個(gè)。因右上腹脹滿(mǎn)不適、腹痛等消化道癥狀就診的患者為39例。體檢發(fā)現(xiàn)病灶的患者為8例。

1.2 方法 采用改良Seldinger法行右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入動(dòng)脈血管鞘。選用5號(hào)肝動(dòng)脈造影管常規(guī)行腹腔動(dòng)脈干及腸系膜上動(dòng)脈造影，判斷肝血管瘤的主要供血?jiǎng)用}來(lái)源。確定主要供血?jiǎng)用}后啟用微導(dǎo)管超選肝血管瘤的營(yíng)養(yǎng)供血?jiǎng)用}。血管痙攣時(shí)推注罌粟堿注射液解痙。根據(jù)血管瘤的大小在透視監(jiān)視下緩慢推注平陽(yáng)霉素和超液化碘油的乳化液，至腫瘤充填飽滿(mǎn)，血管瘤的動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管血流明顯減慢后停止注入栓塞劑。適當(dāng)退出微導(dǎo)管，注入新型血管栓塞劑300～500m的embosphere1～5ml。再次造影時(shí)顯示血管瘤的動(dòng)脈營(yíng)養(yǎng)血管血流停止。手術(shù)完畢常規(guī)行消炎、保肝治療3～5天。病人無(wú)疼痛、發(fā)熱，肝功及血常規(guī)正常后出院。術(shù)后6月、12月復(fù)查彩色多普勒超聲及CT了解血管瘤瘤體大小的變化。

2 結(jié)果

2.1 血管造影結(jié)果及栓塞表現(xiàn) 在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下,微導(dǎo)管超選擇性進(jìn)入靶血管栓塞均獲成功。造影結(jié)果顯示24例血管瘤位于肝右葉，營(yíng)養(yǎng)血管為肝右動(dòng)脈分支；9例血管瘤位于肝左葉，營(yíng)養(yǎng)血管為肝左動(dòng)脈分支；4血管瘤位于肝右葉，營(yíng)養(yǎng)血管為腸系膜上動(dòng)脈分支；2例血管瘤位于肝左葉，營(yíng)養(yǎng)血管胃左動(dòng)脈分支；8例多發(fā)血管瘤病灶分散在肝左葉及肝右葉。47例病人中有6例瘤體直徑＞150mm。

與正常肝組織相比，血管瘤的營(yíng)養(yǎng)供血?jiǎng)用}一般無(wú)明顯增粗或輕度增粗。當(dāng)血管瘤的瘤體較大時(shí)，營(yíng)養(yǎng)供血?jiǎng)用}常因受壓扭曲或出現(xiàn)移位改變。緩慢注入超液態(tài)碘油和平陽(yáng)霉素的乳化劑栓塞后見(jiàn)瘤體血竇內(nèi)碘油呈分散性斑點(diǎn)狀沉積，隨著栓塞劑緩慢推注逐漸增多，瘤體輪廓逐漸清晰。當(dāng)乳化劑在瘤體內(nèi)沉積飽滿(mǎn)無(wú)缺損區(qū)后，推注生物微球embosphere栓塞瘤體的營(yíng)養(yǎng)供血?jiǎng)用}。治療完畢造影，見(jiàn)靶血管完全閉塞，營(yíng)養(yǎng)供血?jiǎng)用}的血管門(mén)栓塞完全。

2.2 不良反應(yīng)和并發(fā)癥 栓塞術(shù)中有26例患者訴輕重不等的右上腹不適、疼痛。尤年長(zhǎng)病人明顯。大部分病人疼痛可以忍受，11例病人需肌注哌替啶疼痛才緩解。17例病人訴輕度惡心,靜注恩丹西酮后都可緩解。術(shù)后37例病人出現(xiàn)肝區(qū)脹痛不適、輕度發(fā)熱、食欲下降等癥狀，經(jīng)消炎、保肝及對(duì)癥處理，1周內(nèi)均恢復(fù)正常。術(shù)后復(fù)查肝功能,15例血管瘤較大的患者丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶及谷氨酰氨氨基轉(zhuǎn)移酶異常增高，保肝治療1～2周后均恢復(fù)正常。

2.3 療效觀察 47例患者共行栓塞治療52次,其中5人因瘤體巨大或多發(fā)病灶分別于初次治療1月后行二次栓塞治療。再次栓塞治療時(shí)造影顯示初次栓塞的瘤體營(yíng)養(yǎng)血管完全閉塞。治療完成后所有患者在術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查CT，見(jiàn)瘤體營(yíng)養(yǎng)血管閉塞不通。其內(nèi)碘油沉積良好，15例患者出現(xiàn)血管瘤消失。47例病人中腫瘤縮小＞50%或消失者為28例，瘤體縮小30%～50%為16例，腫體縮?。?0%為5例。

3 討論

肝血管瘤是肝內(nèi)胚胎性血管錯(cuò)構(gòu)瘤，由許多大小不等的血竇組成。近年來(lái)，隨著各種影像診斷技術(shù)的提高以及人們健康體檢意識(shí)的增強(qiáng)，肝海綿狀血管瘤的檢出率顯著提高。與正常肝組織不同，肝血管瘤由肝動(dòng)脈供血，門(mén)脈系一般無(wú)血供[4]，阻斷肝血管瘤的動(dòng)脈血供造成瘤體缺血壞死及纖維化是肝血管瘤栓塞治療的理論依據(jù)。

臨床上介入治療肝血管瘤常用的栓塞物有碘化油、魚(yú)肝油酸鈉、無(wú)水乙醇、平陽(yáng)霉素、明膠海綿、尿素、氰基丙烯酸酯尖粘合劑(TH膠)、真絲微粒及不銹鋼圈等。

平陽(yáng)霉素屬于廣譜抗癌抗生素，通過(guò)抑制DNA的合成和切斷DNA鏈，抑制細(xì)胞代謝，促進(jìn)細(xì)胞壞死。同時(shí)平陽(yáng)霉素還是一種血管硬化劑，注入血管瘤能抑制和破壞血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血小板黏著和微血栓形成，使瘤體組織缺血壞死后產(chǎn)生纖維化。由此達(dá)到祛血管作用[5]。

與國(guó)產(chǎn)碘油相比超液態(tài)碘油具有更好的流動(dòng)性，這有利于超液態(tài)碘油的懸混液通過(guò)迂曲細(xì)小的血管瘤營(yíng)養(yǎng)血管充填于異常擴(kuò)張的血竇中。高濃度的平陽(yáng)霉素與超液態(tài)碘油的懸混液注入血管瘤后發(fā)揮兩者的聯(lián)合優(yōu)勢(shì)，取得了良好的疊加治療效果，在臨床栓塞肝血管瘤等良性血管瘤中得到廣泛認(rèn)同[6-7]。

治療肝血管瘤主要采取多種栓塞材料組合應(yīng)用，國(guó)內(nèi)廣泛使用的組合方案是平陽(yáng)霉素+碘油混合乳劑+明膠海綿。明膠海綿是一種中期栓塞劑，具有取材方便，價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)，但其栓塞作用持續(xù)時(shí)間較短，被吸收時(shí)間大約為2～3周[8]。

肝海綿狀血管瘤治療面臨的最大挑戰(zhàn)之一就是術(shù)后復(fù)發(fā)[4]。復(fù)發(fā)的機(jī)制主要是隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)栓塞劑容易被吸收或被血流沖走，使閉塞的血管再次開(kāi)通并形成側(cè)支循環(huán)， 其中血管增生最豐富的區(qū)域主要位于腫瘤血管門(mén)附近。

生物微球embosphere是一種新一代的末梢動(dòng)脈血管栓塞劑，可以有效栓塞毛細(xì)血管網(wǎng)前末梢動(dòng)脈，較單純的碘油栓塞具有以下優(yōu)點(diǎn)：1.栓塞更徹底，不會(huì)象碘油一樣被血流沖走；2.栓塞作用持續(xù)時(shí)間更持久，屬于永久性栓塞劑；3.有效防止閉塞的營(yíng)養(yǎng)小動(dòng)脈再通，使栓塞劑長(zhǎng)久沉積在瘤體內(nèi)發(fā)揮治療作用。由平陽(yáng)霉素、超液態(tài)碘油及生物微球embosphere組成的肝血管瘤栓塞治療組合材料充分發(fā)揮各組分的優(yōu)勢(shì)，在肝血管瘤栓塞治療中具有良好的應(yīng)用前景。

[1]孫華,董永安,王蘇峰,等.肝血管瘤肝動(dòng)脈栓塞的療效評(píng)價(jià)[J].生物醫(yī)學(xué)工程與臨床,2005,9(1):25-27.

[2]DeutschG,YehK.BatesW,etal.Embolization for management of hepatic hemangiomas.Am Surg,2001,67(2):159-164.

[3]崔屹,張安忠,楊崇美.介入治療肝血管瘤的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2009,19(7):864-866.

[4]鐘粵明,胡沁松,陳文忠,等.PLE+GF栓塞治療肝血管瘤[J].胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志,2005,14(3):303-305.

[5]張俊恩,鄧勁松,崔青陽(yáng).肝血管瘤應(yīng)用平陽(yáng)霉素碘油乳劑栓塞治療的療效治療[J].實(shí)用放射學(xué)雜志,2008,24(4):568-569.

[6]魏鼎泰,林施峰,辛勇通,等.不同栓塞劑對(duì)肝臟海綿狀血管瘤的療效評(píng)價(jià)[J].影像診斷與介入放射學(xué),2007,16:279-282.

[7]崔屹,張安忠,楊崇美.介入治療肝血管瘤的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué),2009,19(7):864-866.

[8]于開(kāi)濤 封興華.介入栓塞用微球制劑的應(yīng)用和研究進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志,2002,11(2):132-134.