李婧

300191 天津市第一中心醫(yī)院血液科 (李婧)

急性白血病是造血系統(tǒng)常見的惡性克隆性疾病，臨床表現(xiàn)主要為:貧血、出血、感染及白血病細(xì)胞浸潤。雖然造血干細(xì)胞移植是根治白血病的最佳手段，但是許多患者因經(jīng)濟(jì)或供體原因無法行造血干細(xì)胞移植,化療仍是大多數(shù)白血病患者目前的主要治療手段?；熌芫徑馀R床癥狀，延長生存期。但是化學(xué)藥物在殺死腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，特別是代謝增殖旺盛的，如口腔粘膜組織有不同程度的損害[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，大劑量化療后約75%的患者發(fā)生明顯的口腔潰瘍，當(dāng)大劑量應(yīng)用抗代謝化療藥時(shí)，患者常在第3～5天開始出現(xiàn)口腔粘膜充血、水腫甚至潰瘍，疼痛劇烈[2]。使其生活質(zhì)量下降，甚至導(dǎo)致健康狀態(tài)不良及免疫功能下降，加重全身性感染而危及生命。因此，有效預(yù)防和控制口腔粘膜的感染和加強(qiáng)對(duì)此類病人的護(hù)理尤為重要，現(xiàn)就其防治及護(hù)理進(jìn)展做如下綜述。

1 化療致口腔潰瘍的原因及相關(guān)因素

1.1 骨髓造血及免疫抑制

大劑量化療后，骨髓造血及免疫系統(tǒng)受到嚴(yán)重抑制，粒細(xì)胞減少，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力急劇下降，易受到感染[3]。

1.2 化療加重患者細(xì)胞和體液免疫缺陷

強(qiáng)烈的化療可加重白血病患者的細(xì)胞和體液免疫功能缺陷；化療可使感染發(fā)生更加頻繁和嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間也更長[4]。

1.3 化療藥物毒性作用

細(xì)胞毒藥物殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，可直接破壞口腔粘膜屏障,通過抑制DNA合成而影響細(xì)胞再生、成熟和修復(fù)過程，引起口腔黏膜潰瘍;口腔唾液分泌減少，潰瘍和糜爛所致疼痛使口腔運(yùn)動(dòng)減少，細(xì)菌迅速生長繁殖，引起口腔感染[5]。聯(lián)合化療是治療急性白血病的基本方法，應(yīng)用化療藥物如甲氨蝶呤、柔紅霉素、阿糖胞苷等，尤其是甲氨蝶呤容易破壞口腔組織，口腔粘膜由于表層無角化或不全角化，固有層為疏松結(jié)締組織，粘膜下組織可以移動(dòng)，故在化療藥物破壞口腔組織后容易產(chǎn)生潰瘍 。

1.4 應(yīng)用激素與免疫抑制劑

白血病在治療過程中應(yīng)用激素及免疫抑制劑等藥物，使機(jī)體免疫功能低下，增加感染機(jī)會(huì)[6]。大量長期應(yīng)用抗生素致菌群失調(diào)或機(jī)體免疫功能低下時(shí)，條件致病菌即可致病。而廣譜抗生素的使用又可導(dǎo)致菌群失調(diào)、二重感染的發(fā)生[7]。最常見的為口腔霉菌感染。

1.5 與單純性皰疹病毒I型有關(guān)

有證實(shí)早期口腔潰瘍與單純性皰疹病毒I型有關(guān)，機(jī)體內(nèi)潛伏病菌易被激活致病[8]。

1.6 口腔內(nèi)環(huán)境因素

初診白血病患者及化療后骨髓造血功能受抑，常有中性粒細(xì)胞減少，加之飲水進(jìn)食少，口腔寄生的正常菌群大量繁殖，口腔自潔作用減弱,產(chǎn)生吲哚、硫氫基及胺類等引起口臭，破壞口腔內(nèi)環(huán)境，導(dǎo)致口腔黏膜受損而形成口腔潰瘍[9]。

1.7 遺傳因素

患有血緣性腫瘤(如白血病、淋巴瘤)、營養(yǎng)狀況差、年齡小及患有口干癥和口腔疾病患者易發(fā)生口腔潰瘍，而長期吸煙、飲酒者則有可能由于粘膜細(xì)胞的耐受力增強(qiáng)不易患口腔潰瘍[10]。

2 分度標(biāo)準(zhǔn)

口腔潰瘍的分度參照WHO抗癌藥急性及亞急性毒性反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，劃分為IV度:(1)I度，口腔粘膜出現(xiàn)紅斑、疼痛，不影響進(jìn)食;(2)II度，口腔粘膜出現(xiàn)紅斑明顯，疼痛加重，有散在潰瘍，能進(jìn)食半流質(zhì)飲食;(3)III度，口腔粘膜潰瘍及疼痛比II度明顯，只能進(jìn)食流質(zhì)飲食;(4)IV度，疼痛劇烈，潰瘍?nèi)诤铣善瑺睿荒苓M(jìn)食。

3 口腔潰瘍的預(yù)防

3.1 健康指導(dǎo)

患者在初次化療前對(duì)化療及化療后并發(fā)癥缺乏了解。向患者做好解釋工作，告知化療期間保持口腔清潔對(duì)預(yù)防口腔潰瘍非常重要;積極主動(dòng)預(yù)防口腔潰瘍的發(fā)生?；熐皺z查患者口腔是否有炎癥、齲齒，避免加重口腔潰瘍，應(yīng)先治療口腔齲齒、炎癥再進(jìn)行化療。多飲水，多進(jìn)食蔬菜水果，以促進(jìn)化療藥物的排泄，減輕藥物對(duì)機(jī)體的毒副作用。盡量避免佩戴口腔器具，應(yīng)戒煙、戒酒。必要時(shí)戴口罩以減少細(xì)菌侵入。化療后骨髓抑制期使用含有抗生素的漱口液，進(jìn)行漱口。忌食酸辣、油炸、帶骨、骨刺、堅(jiān)硬的食物，避免粘膜損傷和疼痛;鼓勵(lì)患者使用吸管以利于吞咽。

3.2 保持口腔清潔

督促患者每天用軟毛牙刷刷牙3次，動(dòng)作輕柔。對(duì)于血小板低下或已發(fā)生口腔潰瘍者忌用牙刷，當(dāng)進(jìn)食和嘔吐后，用冷開水漱口?；蚋鶕?jù)患者口腔情況和使用的化療藥物等選擇合適的漱口液漱口，每次20s以上，且從化療當(dāng)天開始。經(jīng)常做張口示齒運(yùn)動(dòng)，使口腔粘膜皺壁處充分進(jìn)行氣體交換，破壞厭氧菌生長環(huán)境。

3.3 觀察口腔粘膜的變化

化療期間至化療后骨髓抑制期每日觀察患者口腔粘膜變化，注意有無紅腫、出血、潰瘍、糜爛，傾聽患者主訴，詢問患者有無牙齲出血或進(jìn)食時(shí)口腔粘膜燒灼疼痛，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常，及早處理。白血病化療后，口腔黏膜炎主要表現(xiàn)為潰瘍和感染，口腔pH值與菌群種類有關(guān)。當(dāng)pH升高時(shí)易出現(xiàn)細(xì)菌感染，當(dāng)pH值降低時(shí)易出現(xiàn)真菌感染，其致病菌多為革蘭陰性菌和白色念珠菌。劉小婭監(jiān)測(cè)54例白血病化療患者口腔致病菌以銅綠假單胞菌、白假絲酵母菌、肺炎科雷伯菌、鮑曼不動(dòng)菌為主[11]。潰瘍可發(fā)生在舌尖部、舌邊緣、兩側(cè)頰黏膜、上腭齒齦、口唇內(nèi)側(cè)、咽部等，常與藥物種類有關(guān)。監(jiān)測(cè)患者口腔pH值，根據(jù)pH值選用具有針對(duì)性的漱口液，且能動(dòng)態(tài)觀察療效。

3.4 全環(huán)境保護(hù)

患者在骨髓抑制期間應(yīng)加強(qiáng)自我保護(hù)，建議戴口罩，注意飲食衛(wèi)生，病室每天應(yīng)紫外線消毒2次，每次30min，定時(shí)開窗通風(fēng)，保持空氣清新，減少探視，以降低交叉感染的機(jī)會(huì)。工作人員接觸患者前戴口罩、洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，必要時(shí)行保護(hù)性隔離，中性粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏者應(yīng)住層流病房。

3.5 改善全身營養(yǎng)狀況

化療藥物抑制骨髓和機(jī)體免疫功能，誘發(fā)局部感染，加重粘膜損傷，同時(shí)，化療藥物引起的胃腸道反應(yīng)如厭食、惡心、嘔吐等也影響了患者營養(yǎng)成分的吸收，故必須重視改善全身營養(yǎng)狀況。當(dāng)中性粒細(xì)胞下降時(shí)，及時(shí)使用粒細(xì)胞集落刺激因子，低蛋白血癥時(shí)使用人血清蛋白或血漿。飲食上增加營養(yǎng)，進(jìn)食高蛋白、易消化的食物，服用維生素C或復(fù)合維生素B[12]。以提高機(jī)體抵抗力，從而促進(jìn)組織愈合。對(duì)進(jìn)食少、吞咽困難的患者，給予胃腸外營養(yǎng)支持。對(duì)合并有腹瀉的患者，除注意補(bǔ)充液體外，遵醫(yī)囑給予止瀉等對(duì)癥處理。

4 化療致口腔潰瘍的治療

4.1 疼痛治療

口腔潰瘍患者感覺疼痛時(shí)，在漱口液中加入一定比例的局麻藥可有效緩解疼痛。在疼痛劇烈或進(jìn)食前涂擦潰瘍而取得較好的止痛效果。

4.2 藥物治療

粒細(xì)胞集落刺激藥可以促進(jìn)中性粒細(xì)胞在粘膜的聚集和活化，啟動(dòng)角質(zhì)細(xì)胞和成纖維細(xì)胞增殖，促進(jìn)傷口的愈合，代表藥物包括莫拉司亭和非格司亭。丁小萍等[13]的研究顯示，粒-巨噬細(xì)胞集落刺激因子懸液能有效治療血液病化療所致的口腔粘膜潰瘍，對(duì)不同部位、不同程度口腔粘膜潰瘍的療效均明顯優(yōu)于常規(guī)口腔潰瘍藥物。馬姍等[14]用金因肽(主要成分為重組人表皮生長因子)噴于口腔潰瘍區(qū)域的粘膜，治療有效率達(dá)95.5%，明顯優(yōu)于常規(guī)口腔護(hù)理。轉(zhuǎn)化生長因子可以抑制口腔粘膜基底部細(xì)胞增殖，使其對(duì)化療和放療不敏感，從而保護(hù)口腔粘膜細(xì)胞。臨床研究[15-16]顯示，轉(zhuǎn)化生長因子-3可以明顯降低化療患者口腔潰瘍的發(fā)生率、嚴(yán)重程度以及持續(xù)時(shí)間。

4.3 碘伏

碘伏液是由碘與表面活性劑結(jié)合而制成的水溶液，對(duì)各種細(xì)菌、病毒、真菌、原蟲有廣譜殺菌作用并能維持較長時(shí)間，性質(zhì)溫和、無毒、無味、無致敏性，對(duì)粘膜無刺激性，還有清潔作用[17]。指導(dǎo)患者在使用漱口液之后用碘伏涂擦潰瘍面可以加快其愈合。王仲迪等用碘伏治療口腔潰瘍治愈率達(dá)100%。碘伏是臨床常用的消毒劑，安全性較高，對(duì)粘膜不著色，感覺無痛苦，且經(jīng)濟(jì)，患者易于接受。

4.4 紫外線照射療法

李蘭霞等[18]采用ZZY28型紫外線治療儀治療白血病化療后口腔潰瘍，每秒1個(gè)生物劑量，光導(dǎo)直接與口腔潰瘍面接觸，一般首次劑量為6個(gè)生物劑量，每天照射1次，3～5d為1個(gè)療程，效果顯著。紫外線具有良好的直接殺菌作用，大劑量紫外線可使組織蛋白變性和解離，促使化膿組織與健康組織分離;小劑量紫外線照射可刺激細(xì)胞DNA/RNA的合成，從而促進(jìn)細(xì)胞生長，同時(shí)還能激活人體T淋巴細(xì)胞的免疫功能，提高機(jī)體的免疫力[19]。

4.5 吹氧法

葉健儂等[20]采用高流量口腔吹氧20min/次，2次/d，聯(lián)合蒙脫石散粉末直接涂于口腔潰瘍面治療小兒潰瘍性口腔炎;對(duì)照組給予雙料喉風(fēng)散噴涂口腔潰瘍面，3～4次/d。結(jié)果表明:口腔吹氧聯(lián)合蒙脫石散治療小兒潰瘍性口腔炎，能達(dá)到高效、快速的治療效果。

5 化療致口腔潰瘍的護(hù)理干預(yù)

5.1 口腔護(hù)理

根據(jù)患者口腔情況及用藥情況選擇合理的漱口液，如對(duì)口腔pH值偏酸性的患者用碳酸氫鈉液漱口，對(duì)大劑量甲氨蝶呤(簡(jiǎn)稱MTX)化療患者用含亞葉酸鈣的漱口液與含抗生素的漱口液交替使用[21]。指導(dǎo)患者掌握正確的漱口方法，時(shí)間選擇在睡前、晨起、用餐前后，漱口時(shí)應(yīng)使漱口液在口腔內(nèi)充分與牙齒接觸，并保留一定時(shí)間，利于沖洗口腔各個(gè)部位，也使漱口液充分達(dá)到抗感染的目的[22]。隨時(shí)監(jiān)督患者的執(zhí)行情況并評(píng)估其療效，適時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。

5.2 飲食干預(yù)

合理的飲食干預(yù)可改善機(jī)體的營養(yǎng)狀況，避免不良的飲食習(xí)慣對(duì)該病的負(fù)面影響，提高機(jī)體免疫力的同時(shí)也可促進(jìn)潰瘍的愈合。蔡榮蘭等[23]將78例口腔潰瘍患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組用口腔護(hù)理，觀察組用口腔護(hù)理結(jié)合飲食干預(yù)，結(jié)果證明口腔護(hù)理結(jié)合飲食干預(yù)能更有效地促進(jìn)口腔潰瘍的愈合。如適當(dāng)增加富含維生素尤其是維生素C、蛋白質(zhì)及微量元素等的食物。

5.3 疼痛護(hù)理

患者疼痛明顯時(shí)，在漱口液中加入一定比例的局麻藥可有效緩解疼痛。房起環(huán)等[24]用2%利多卡因10ml加生理鹽水20ml置入喉頭噴霧器內(nèi)，對(duì)患者口腔內(nèi)的潰瘍進(jìn)行噴霧，用藥后5～l0min即可達(dá)到止痛效果;或用0.5g普魯卡因加入適量生理鹽水中漱口，有效止痛后，再行口腔護(hù)理或進(jìn)食，患者易接受[25]。緩解患者疼痛感，可減輕其受挫心理，增強(qiáng)其對(duì)抗疾病的信心，同時(shí)使患者適當(dāng)增加食物和水分的攝入，對(duì)促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)和潰瘍愈合大有裨益。

5.4 口腔降溫

當(dāng)口腔溫度下降時(shí)，末梢血管收縮，血流速度減慢，液體從血管中轉(zhuǎn)移至組織間隙，在組織間隙中被稀釋，減弱了藥物對(duì)細(xì)胞的毒性作用，并且在降溫條件下組織細(xì)胞對(duì)各種有害刺激的反應(yīng)減弱，細(xì)胞對(duì)藥物的毒性反應(yīng)不產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)。另外，溫度降低，細(xì)胞代謝率、細(xì)胞耗氧量也同時(shí)降低中和了一部分因藥物的毒性作用引起的細(xì)胞代謝障礙，從而使粘膜細(xì)胞得到保護(hù)[26]。鄧牡紅等[27]將60例化療后口腔潰瘍患者隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組聯(lián)合應(yīng)用生理鹽水500ml,G-CSF100vg、注射用還原型谷胱甘肽600mg及2%鹽酸利多卡因5ml,配制好后制成冰塊口含;對(duì)照組用1:5000的呋喃西林液晨起、用餐前后、睡前口含。結(jié)果證明冰制藥物對(duì)于口腔潰瘍的療效顯著。

6 小結(jié)

白血病化療后常出現(xiàn)口腔粘膜損害，在白血病的治療和護(hù)理上應(yīng)當(dāng)引起重視。目前很多行之有效的方法已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。治療該病的同時(shí)不能忽視預(yù)防，對(duì)患者的健康宣教十分重要,需加強(qiáng)口腔局部清潔衛(wèi)生,藥療與理療相結(jié)合的方法給予對(duì)癥處理，以減輕患者痛苦。提高化療的效果，延長患者的生存期。

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更正聲明：

本刊總第211期69頁《Ⅱ型糖尿病并消化性潰瘍的臨床研究》一文中，題目及內(nèi)文中所涉及的“Ⅱ型糖尿病”均為“2型糖尿病”。

特此說明！