李亞軍

523770 廣東東莞市大朗醫(yī)院普外科 (李亞軍)

肝破裂約占腹部各種損傷的15%～20%[1]，以左肝葉發(fā)生機(jī)會(huì)較多。臨床上以鈍性暴力引起的閉合性損傷多見(jiàn)，戰(zhàn)傷或利器常導(dǎo)致開(kāi)放性損傷。累及門(mén)靜脈主干、肝靜脈或下腔靜脈者多因搶救不及而死亡。肝破裂主要為真性肝裂傷，早期癥狀明顯。被膜下和中央型肝裂傷者癥狀不典型，其血腫可遲發(fā)性破裂或形成肝膿腫。肝破裂在臨床上屬于急重癥之一，在明確診斷后應(yīng)立即施行肝破裂修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療，患者救治不及時(shí)，經(jīng)常引起死亡。本文就外傷所致肝破裂的臨床診斷和治療情況作出相關(guān)闡述，以期能對(duì)臨床工作有所幫助，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院自2006年1月～2009年12月收治的44例外傷性肝破裂患者的臨床資料，以上病例均經(jīng)超聲及腹部探查確診為肝臟破裂。本組44例患者中男32例，女12例；年齡19～56歲，平均41.3歲；外傷原因中棍棒擊傷12例，交通傷24例，跌落傷3例，銳器損傷5例；損傷部位中肝左葉者17例，肝右葉者22例，肝左右葉同時(shí)受損者5例；其中合并脾臟破裂者3例，合并顱骨骨折者4例，合并頭皮裂傷者7例，合并肋骨骨折者19例。

1.2 臨床診斷

1.2.1 癥狀與體征 本組44例患者均有明確的下胸部或上腹部外傷史，右上腹有持續(xù)性疼痛者32例，其中疼痛向右肩放射者24例；腹部觸診右上腹有明顯疼痛并伴有壓痛、反跳痛者41例，其中內(nèi)出血明顯、有全腹壓痛、肌緊張及反跳痛者32例。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高者39例，動(dòng)態(tài)測(cè)定紅細(xì)胞、血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積逐漸下降者26例。

1.2.3 超聲檢查 包膜下血腫型者29例，患者肝包膜與肝實(shí)質(zhì)間出現(xiàn)梭形無(wú)回聲區(qū)，后方組織回聲增強(qiáng)，隨診可發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化過(guò)程；肝中央破裂型者8例，患者實(shí)質(zhì)挫傷區(qū)出現(xiàn)不規(guī)則性回聲增強(qiáng)，局限性新鮮血腫呈現(xiàn)圓形或不規(guī)則形，似回聲增強(qiáng)型腫瘤，其周?chē)谓M織回聲不均勻；真性肝臟破裂者7例，患者肝包膜回聲連續(xù)性中斷，伴有伸向肝實(shí)質(zhì)的無(wú)回聲或低水平回聲帶，6例出現(xiàn)肝周?chē)e液和腹腔游離積液征象。

1.2.4 X線檢查 35例患者可見(jiàn)右膈肌升高，肝臟正常外形消失；后腹膜血腫者19例，其中腰大肌影消失者6例。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療 7例患者屬于鈍性肝臟損傷、程度較輕施行保守治療 絕對(duì)臥床休息，限制飲食；靜脈用抗生素，輸液維持營(yíng)養(yǎng)；借助B超動(dòng)態(tài)觀察局部傷情的變化。

1.3.2 肝臟破裂修補(bǔ)術(shù) 35例患者施行肝臟破裂修補(bǔ)術(shù)，具體操作如下(1)仰臥，上腹正中或右上腹貫穿腹直肌切口(必要時(shí)延長(zhǎng)作胸腹聯(lián)合切口)。進(jìn)腹后，迅速清除腹腔內(nèi)積血，仔細(xì)檢查肝左、右葉邊緣、膈面和臟面，確定裂傷部位和程度。如發(fā)現(xiàn)裂口有急性出血時(shí)，立即捏緊肝十二指腸韌帶止血，或用彎腸鉗夾肝蒂，暫時(shí)限斷血流。阻斷時(shí)間一般不超過(guò)10～15min。(2)對(duì)于淺表裂傷，創(chuàng)面無(wú)活動(dòng)性出血，可用1號(hào)腸線作單純縫合修補(bǔ)，每針相距1～1.5cm。結(jié)扎時(shí)要防止肝組織被縫線割裂。較深裂傷，可作貫穿或褥式縫合。(3)肝組織小范圍破裂或缺損時(shí)，可在創(chuàng)面填塞明膠海綿或帶蒂大網(wǎng)膜后，以1號(hào)腸線作裂口兩側(cè)貫穿縫合。(4)肝組織完全斷裂、創(chuàng)面有活動(dòng)性出血者，先結(jié)扎出血點(diǎn)(將血管和膽管從創(chuàng)面鈍性分離、結(jié)扎，或直接在創(chuàng)面出血點(diǎn)作“8”字形縫扎)，然后以l號(hào)腸線平行創(chuàng)緣作一排重迭褥式縫合，再在上述褥式縫合外方，以1號(hào)腸線作裂口兩側(cè)貫穿縫合，使裂口靠攏。(5)清理腹腔后，在肝臟創(chuàng)面下方放置腹腔引流管，自側(cè)腹壁創(chuàng)口引出，逐層縫合腹壁切口。(6)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輸液、抗生素、止血等對(duì)癥治療。

1.3.3 腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)術(shù) 2例患者由于肝實(shí)質(zhì)裂傷較輕淺，故采用腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)術(shù)，具體方法如下(1)在腹腔鏡直視下尋找穿刺孔位置，探查肝臟情況及其他臟器有無(wú)損傷，評(píng)估行腹腔鏡術(shù)的可能性，必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療；(2)吸凈積血，找到破裂口，進(jìn)行沖洗；(3)用大彎圓針帶10號(hào)絲線送入腹腔進(jìn)行單純間斷縫合，必要時(shí)給予止血紗布?jí)浩然蛎髂z海綿、纖維蛋白膠止血；(4)修補(bǔ)后檢查創(chuàng)面有無(wú)滲血、再觀察各傷口的情況，進(jìn)行沖洗，如無(wú)滲血，可解除氣腹，結(jié)束手術(shù)；(5)術(shù)后常規(guī)應(yīng)用輸液、抗生素、止血等對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組44例患者成功救治42例，2例因失血過(guò)多救治無(wú)效死亡，死亡率為4.5%。經(jīng)保守治療的7例患者中，1例因保守治療無(wú)效且病情加重故轉(zhuǎn)手術(shù)治療；合并脾破裂的3例患者中施行脾切除1例；合并顱骨骨折及肋骨骨折者均行復(fù)位固定。

3 討論

肝臟是體內(nèi)最大的實(shí)質(zhì)性器官，質(zhì)脆易碎，血管豐富。任何作用于上腹部、下胸部的直接暴力，或作用于腹部的間接暴力都可以造成肝破裂，約占各種腹部損傷中的15%～20%。肝硬化等慢性病變時(shí)更易受損，右肝破裂較左肝破裂多。臨床上對(duì)于肝破裂的診斷主要與脾破裂相鑒別，肝破裂的病理類(lèi)型與脾破裂相同，臨床表現(xiàn)也極為相似；因傷后可有膽汁滲漏于腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常更為明顯，尤其是合并有大膽管或膽囊破裂，則更為突出。一般肝破裂與脾破裂有以下幾點(diǎn)差別[2]：(1)肝破裂若累及較大膽管，則腹痛和腹膜刺激征較脾破裂為甚；(2)肝破裂時(shí)血液可經(jīng)膽管流入十二指腸而出現(xiàn)上消化道出血癥狀，而脾破裂一般則不會(huì)；(3)中央型肝破裂繼發(fā)肝膿腫較中央型脾破裂繼發(fā)脾膿腫機(jī)會(huì)較多。

對(duì)于肝破裂的治療需要根據(jù)患者自身的情況選擇使用，如果患者外傷較輕，屬于鈍性肝臟損傷、表淺裂傷，則一般采用保守治療。在保守治療的同時(shí)要進(jìn)行各項(xiàng)生命指征的監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)現(xiàn)血容量下降、血壓下降等內(nèi)出血的情況，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為手術(shù)治療；對(duì)于位于肝表面的單純性肝實(shí)質(zhì)表淺裂傷、血壓較穩(wěn)定及損傷較為單純的患者可選用腹腔鏡下肝破裂修補(bǔ)術(shù)，施行該術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史、明確基本診斷，如腹腔穿刺、B超等；積極備足全血、輸液，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，維持循環(huán)功能，必要時(shí)需通過(guò)頸內(nèi)靜脈置管檢測(cè)中心靜脈壓；術(shù)前應(yīng)用大量止血藥物，如立止血、止血芳酸等；同時(shí)在治療時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備好開(kāi)腹器械，隨時(shí)做好中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的準(zhǔn)備。對(duì)于腹部開(kāi)放性損傷伴肝組織破裂較為嚴(yán)重者則應(yīng)立即施行開(kāi)腹肝破裂修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)于嚴(yán)重的肝挫裂傷，尤其是粉碎性的肝破裂，則應(yīng)做整塊切除損傷的肝組織或作肝葉切除[3]。

肝破裂治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)在于盡快的止血。對(duì)于單純的肝包膜下血腫可以應(yīng)用止血藥物、抗生素及支持療法，在治療的同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)視患者的體征，一旦發(fā)生真性破裂則應(yīng)及時(shí)做包膜切開(kāi)，清楚血腫、止血，縫合裂口，安置雙套管引流等；對(duì)于中央型肝裂傷在治療的同時(shí)應(yīng)做B超監(jiān)視，積極應(yīng)用抗生素和支持治療，血腫持續(xù)增大或有破裂可能者，穿刺證實(shí)后作切開(kāi)、清創(chuàng)、止血和引流，或作大網(wǎng)膜填塞；對(duì)于發(fā)生真性肝裂傷的患者，傷口呈線性規(guī)則性裂傷者可作單純“8”字或“U”形縫合止血術(shù)。對(duì)于大而深的肝裂傷可作清創(chuàng)、止血后用大網(wǎng)膜填塞和負(fù)壓引流術(shù)。區(qū)域性或節(jié)段性嚴(yán)重肝裂傷者應(yīng)采用部分性肝切除術(shù)，并安置相應(yīng)引流。在清創(chuàng)止血或肝部分切除后不能止血者可作肝固有動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)。如按上述方法仍無(wú)效或止血不滿意、病情危重者，可采用紗條填塞止血術(shù)，以暫時(shí)緩解出血癥狀。需要注意的是，在術(shù)后應(yīng)保持引流通暢，并用抗生素治療，以防止繼發(fā)感染。同時(shí)在治療過(guò)程中應(yīng)注意繼發(fā)性出血、膽瘺和急性肝腎功能障礙的處理。

總之，外傷性肝臟破裂在臨床急診上比較常見(jiàn)，根據(jù)外傷史、臨床癥狀和相關(guān)的物理檢查不難確診，一旦確診則要立即施行治療措施，嚴(yán)重者可施行肝臟切除術(shù)。在肝破裂臨床治療中，及時(shí)有效的止血是治療的關(guān)鍵，也是減少死亡率的重要條件之一。

[1] 姜德清,黃繼超,膈肌包埋法救治重度肝破裂出血[J].創(chuàng)傷外科雜志,2010,9(2):1448-1449.

[2] 李謹(jǐn)峰,趙曉海.創(chuàng)傷性肝破裂的早期診斷及手術(shù)治療[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健,2010,15(4):214-215.

[3] 丘敏梅,易石堅(jiān).醫(yī)用膠原蛋白海綿治療重度肝破裂的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2006,15(23):231-232.