梅松春 廖永強(qiáng) 謝華杰 郭小龍

523382 東莞市茶山醫(yī)院麻醉科 (梅松春 郭小龍)523018 東莞市人民醫(yī)院麻醉科 (廖永強(qiáng) 謝華杰)

子癇前期肥胖產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)會(huì)給麻醉帶來(lái)困難和風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)這類(lèi)高危剖宮產(chǎn)術(shù)，全身麻醉為首選[1-2]。本研究回顧性分析了2005年10月～2010年2月,我們醫(yī)院麻醉科對(duì)11例子癇前期肥胖產(chǎn)婦在全身麻醉下施行了剖宮產(chǎn)手術(shù),取得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 產(chǎn)婦肥胖標(biāo)準(zhǔn) 參照BMI的計(jì)算方法來(lái)計(jì)算產(chǎn)婦體重指數(shù)(BMIP)，即BMIP=產(chǎn)婦體重(kg)-9.2(kg)身高(m2)[3]。我們采用與BMI相同的標(biāo)準(zhǔn)，以30kg/m2≤BMIP＜40kg/m2作為肥胖產(chǎn)婦來(lái)選擇病例。

1.2 子癇前期特點(diǎn) 產(chǎn)婦的收縮壓＞160mmHg，或舒張壓＞110mmHg，尿蛋白定量＞2.0g/24h或定性測(cè)定＞++[4],并且伴有全身水腫、頭痛、視物模糊、惡心嘔吐等癥狀。

1.3 病例 符合產(chǎn)婦肥胖標(biāo)準(zhǔn)和子癇前期特點(diǎn)的11例產(chǎn)婦，平均年齡為28.6歲(21～43歲)，孕期35～40周，ASA分級(jí)I～Ⅳ級(jí)，平均體重103.3 kg(78.5～120.0kg)。3例合并凝血功能障礙，PT延長(zhǎng)5s以上。胎兒窘迫4例，臍帶繞頸3例，胎位不正2例，巨大胎2例。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者依病情用解痙、鎮(zhèn)靜、降壓處理(如硫酸鎂、硝苯地平、烏拉地爾、硝酸甘油)。

1.5 麻醉方法 患者入室后常規(guī)吸氧，監(jiān)測(cè)Bp、HR、ECG、SPO2，建立靜脈通路。采用靜吸復(fù)合全身麻醉，手術(shù)者鋪巾后再進(jìn)行全麻誘導(dǎo)。麻醉誘導(dǎo)靜注丙泊酚1.0～1.5mg·kg-1。瑞芬太尼1μg·kg-1及琥珀膽堿1～2mg·kg-1，同時(shí)吸入1%～2%七氟烷，插管后立即開(kāi)始手術(shù)，以最快的速度取出胎兒。胎兒取出后停吸七氟烷，減少對(duì)子宮收縮的抑制，靜脈泵注瑞芬太尼0.2～0.3μg·kg-1·min-1、丙泊酚4.0～6.0mg·kg-1·h-1，維庫(kù)溴銨6mg，維持麻醉至手術(shù)結(jié)束。

1.6 觀察和監(jiān)測(cè) 監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉并發(fā)癥，胎兒Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

11例孕婦誘導(dǎo)、術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn)，麻醉效果好，無(wú)嘔吐誤吸返流發(fā)生。胎兒均娩出順利，有2例新生兒在娩出后1minApgar評(píng)分為4分，經(jīng)清理呼吸道，面罩加壓給氧處理，5min后l1例新生兒按Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均在9分以上。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間32～53min，平均41min。完全清醒拔除氣管導(dǎo)管后，呼吸16～21次/分，SPO296%以上。

3 討論

妊娠及重度肥胖并高血壓，會(huì)引起心、腦、肝、腎等重要臟器損害，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及生命。肥胖病人心肺儲(chǔ)備功能降低，限制性通氣功能障礙,尤其在仰臥位更為明顯，易發(fā)生窒息和插管困難[5-6]。子癇前期的患者，全身小動(dòng)脈痙攣性收縮是基本病理改變，可導(dǎo)致血液濃縮、血管內(nèi)皮損傷、組織器官缺血，凝血、纖溶系統(tǒng)激活及血小板聚集和破壞增加[7]。疼痛刺激和緊張情緒都可誘發(fā)抽搐，危及母嬰生命安全。

術(shù)前和術(shù)中血壓的控制,以硫酸鎂為主,依病情選擇硝苯地平、烏拉地爾、硝酸甘油等降壓藥物。為保證胎兒順利安全地娩出和產(chǎn)婦的生命安全，此類(lèi)患者施行剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)選全身麻醉。選擇短效和速效全身靜脈麻醉藥要兼顧藥物對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響，同時(shí)控制好麻醉藥物劑量及給藥速度，減少麻醉誘導(dǎo)和氣管插管引起的心血管反應(yīng)，維持穩(wěn)定的循環(huán)及呼吸功能。本組產(chǎn)婦采用快速誘導(dǎo)插管，插管均一次成功，無(wú)嘔吐誤吸返流情況發(fā)生。

丙泊酚具有起效快、作用時(shí)間短、蘇醒迅速完全等特點(diǎn)。易通過(guò)胎盤(pán)而作用于胎兒，但腦組織中的藥物濃度相當(dāng)?shù)停什粫?huì)對(duì)新生兒產(chǎn)生明顯的影響，產(chǎn)婦高血壓少見(jiàn)[8]。在本組產(chǎn)婦中應(yīng)用小劑量(用量為1.0～1.5mg·kg-1)進(jìn)行誘導(dǎo)時(shí)，有效地減輕氣管插管時(shí)的高血壓反應(yīng)，胎兒呼吸抑制很少發(fā)生，說(shuō)明丙泊酚在子癇前期的患者麻醉時(shí)應(yīng)用是相對(duì)安全的。

琥珀膽堿脂溶性低，且可被膽堿脂酶迅速分解，在常用劑量時(shí)，極少向胎兒移行，新生兒體內(nèi)亦無(wú)此藥[9]。同時(shí)，考慮到過(guò)度肥胖者頸短，下頜托起困難，這給麻醉插管增添了難度與風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這一類(lèi)孕婦，插管前的肌松藥用氯化琥珀膽堿為最安全。

瑞芬太尼注射后起效快，l～3min達(dá)到高峰。單次注射半衰期為3min[10]，藥效消失快。在本組子癇前期肥胖產(chǎn)婦中應(yīng)用1μg·kg-1瑞芬太尼誘導(dǎo)，均能有效地抑制氣管插管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，只有2例新生兒在娩出后lmin Apgar評(píng)分為4分，經(jīng)清理呼吸道，面罩加壓給氧后均恢復(fù)滿意，無(wú)1例新生兒用納洛酮拮抗或氣管插管，5min后l1例新生兒按Apgar評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均在9分以上。

按照肥胖患者的處理原則，手術(shù)結(jié)束后不能立即拔除氣管導(dǎo)管，待產(chǎn)婦完全清醒后方可拔除氣管導(dǎo)管，并做好應(yīng)急準(zhǔn)備。本組產(chǎn)婦拔管后，呼吸正常(16～21次/分)，SPO296%以上。

總之，子癇前期肥胖產(chǎn)婦手術(shù)時(shí)，全身麻醉是首選的麻醉方法。在制定完善的圍產(chǎn)期診療計(jì)劃、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理的藥物選擇，把握用藥時(shí)機(jī)，術(shù)中密切監(jiān)控，以及麻醉醫(yī)生與術(shù)者的密切配合下，全身麻醉用于子癇前期肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)是安全可行的方法。

[1] 崔曉崗,李華,張義長(zhǎng).全麻和腰麻在重度子癇前期剖宮產(chǎn)術(shù)中的比較[J].中國(guó)婦幼健康研究,2009,20(4):432-434.

[2] 姚允泰,龔志毅.全身麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)病例的麻醉分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2006,28(3):460-463.

[3] 莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003,1630-1639.

[4] 李華鳳,楊沛,黃蔚,等.重度妊高征剖宮產(chǎn)麻醉157例分析[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2004,20(3):174-175.

[5] 魯建光,金德均,肖玉麗,等.不同肥胖程度睡眠呼吸暫停綜合征患者睡眠呼吸參數(shù)的比較研究[J].山東大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,17(1):13-16.

[6] Munnur U.Suresh MS.Airway problems in pregnancy[J].Crit Care Clin.2004.20(4):617-642.

[7] 韋淑琴.鄭建華.安洋.等.妊娠高血壓綜合征患者血小板功能的研究[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志.2001.17(6):361-362.

[8] Gin T,Gregory MA.The haemodynamic efects of propofol and thiopentone for induction of caesarean section[J].Anaesth Intensive Care,1990,18(2):175-179.

[9] Ronald DM.Anesthesia[M].5th,ed.Beijing:Science Press＆Churchil Livingstone,2001.2024-2068.

[10] Moore J,Bill KM,Flynin RJ,et a1.A comparison between propofol and thiopen-tone as induction agents in obstetrics anaesthesia [J].Anaesthesia,1989.44(9):753-757.