盛奎升,漢吉健,程中衡,魏書俊

山東省日照市中醫(yī)院骨科（日照276800）

脛骨遠端慢性骨髓炎多見于小腿嚴重創(chuàng)傷術(shù)后感染，往往經(jīng)過數(shù)次手術(shù)，常伴有皮膚缺損、骨缺損和竇道形成。2001年3月—2008年8月，我們應(yīng)用腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移治療脛骨遠端慢性骨髓炎23例，效果良好。

1 臨床資料

本組23例中男17例，女6例；年齡18～65歲，平均42.6歲。致傷原因：車禍傷16例，壓軋傷5例，機器絞傷2例。均為脛骨下1/3，最遠靠近內(nèi)踝。慢性潰瘍面皮膚缺損2 cm×5 cm～3 cm×8 cm。創(chuàng)傷后時間為8個月～6年，平均2.4年。

2 手術(shù)方法

于潰瘍面上下沿原手術(shù)疤痕延口，徹底打開死腔，清除死骨及壞死組織，雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)腔。以骨鑿盡可能鑿除兩端的硬化骨，粗鉆頭開通骨髓腔，此時可以松弛止血帶，以骨滲血為準。根據(jù)潰瘍面的位置設(shè)計肌皮瓣，旋轉(zhuǎn)點一般在潰瘍面中點或稍偏下水平。肌皮瓣外側(cè)緣在小腿后正中線，根據(jù)潰瘍面的大小及腓腸肌的粗細程度畫出皮瓣上限，內(nèi)側(cè)緣一般為潰瘍面的后緣的延長線。按設(shè)計線先切開外側(cè)及上緣皮膚，腓腸肌上緣要長過皮瓣1～2 cm，于內(nèi)外側(cè)腓腸肌之間的脂肪線分開，完整切斷腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，切開內(nèi)側(cè)緣。注意皮膚和肌肉不要剝離，松弛止血帶，觀察肌皮瓣血運。將肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移至潰瘍面，將肌肉填塞至骨髓腔，并縫合肌膜至周圍軟組織上，以固定肌肉。皮瓣與周圍皮膚縫合。供皮區(qū)取腹部或?qū)?cè)大腿全厚或中厚皮片，打包植皮。

3 結(jié)果

本組23例肌皮瓣皮膚完全成活，21例1個月內(nèi)創(chuàng)面完全消失；2例于術(shù)后6～7 d出現(xiàn)肌瓣的部分肌肉液化壞死，給予局部拆線撐開后換藥，見無骨質(zhì)外露，經(jīng)換藥至3～5個月后創(chuàng)面愈合。

4 討論

因腓腸肌血運豐富以及切除后對踝關(guān)節(jié)跖屈功能影響不大的特點，故腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣多用來治療脛骨慢性骨髓炎[1]。報道多以脛骨中上段為主，且以順行轉(zhuǎn)移。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣順行治療脛骨遠端慢性骨髓炎[2]，以推進移位形式，但創(chuàng)傷大，手術(shù)難度高。逆行的報道很少，有報道以比目魚肌肌瓣逆行治療[3]。

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭的血運近端來自脛后動脈在腘窩處的分支，后脛后動脈沿途分出數(shù)支細小動脈支配腓腸肌內(nèi)側(cè)頭以及跟腱，至跟腱處又有腓動脈發(fā)出數(shù)支細動脈供應(yīng)，故逆行的腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣血運是來自脛后動脈發(fā)出的至腓腸肌內(nèi)側(cè)頭遠端的以及跟腱的動脈逆行提供的。內(nèi)踝處的脛骨遠端慢性骨髓炎需分離至跟腱處。

手術(shù)中須注意徹底擴創(chuàng)，要徹底清除壞死組織及死骨，徹底開放死腔。脛骨遠端松質(zhì)骨多，要盡量保留健康的松質(zhì)骨，有些病人去除死骨后僅剩脛骨遠端關(guān)節(jié)面，故術(shù)后盡量晚負重或不負重。待炎癥消除后再行植骨術(shù)。皮瓣的蒂部寬度要適度，太寬轉(zhuǎn)移困難，我們按照寬長比例1∶1.5～1∶2確定皮瓣的長度。旋轉(zhuǎn)點一般要與創(chuàng)面中點水平或略偏下為最節(jié)約。肌瓣的切取要比皮瓣長約1～2 cm，因一部分肌肉要填塞至骨髓腔。肌肉填塞骨髓腔后要將肌膜與周圍組織縫合固定，保證肌肉充分填塞，并不留死腔。為保證肌瓣的血運，應(yīng)切取整塊腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，而不是肌肉的一束。肌瓣與皮瓣保持不剝離，以增加彼此的血運。保護脛后血管及脛神經(jīng)。

腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣逆行轉(zhuǎn)移可為脛骨遠端慢性骨髓炎治療提供所需要的血運及解決皮膚缺損問題，效果良好，且手術(shù)方法簡便，安全，損傷小。為脛骨遠端慢性骨髓炎較好的治療方法之一。

[1]陳明華.腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌皮瓣對跖屈肌群耐力的影響[J].中醫(yī)正骨，2004，16(7)：18.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第3版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2006:1934-1935.

[3]張遠凡，丘小軍，李春秀.比目魚肌瓣移位治療脛骨慢性骨髓炎[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13(16)：79.